Кардиогенный шок возникновение и признаки, диагностика, терапия, прогноз

Кардиогенный шок причины

В сердце есть своя электростанция под названием проводящая система сердца. Если на каком-либо уровне возникает полный блок этой системы, импульсы перестают свободно и с определенной частотой возбуждать клетки сердца, оно перестает работать. Нарушается ритм возбуждения сердца или импульсы, проходя через дополнительные пути, возбуждают клетки «неправильно», не в свой ритм. На графическом отображении работы сердца будет в этом случае зафиксирована аритмия.

При повреждении самого сердца нарушается возможность полноценного сокращения мышцы. К этому приводит нарушение питания клеток сердца или гибель примерно 40% кардиомиоцитов (некроз, инфаркт). Чем больше зона некроза, тем выше вероятность развития шока в первые часы случившейся катастрофы. Если закрытие артерии постепенное, то зона ее кровоснабжения будет страдать не так моментально, и шок может развиться отсрочено. Естественно, если сердечная мышца разрывается (инфаркт в области межжелудочковой перегородки или травма сердца) сердце так же адекватно сокращаться не будет.

Нарушение полноценной работы кардиомиоцитов может произойти вследствие их воспаления – это состояние называется миокардитом (редко развивается кардиогенный шок).

Следующей причиной кардиогенного шока рассмотрим ситуацию, при которой сердце сокращаться может и импульсы проводятся регулярно и правильно, но ему не дают сокращаться препятствия извне. То есть, обхватывая сердце со всех сторон и зажимая его, можно добиться нарушения его насосной функции. Это происходит, когда скапливается жидкость в так называемой сердечной сумке.

Надо сказать, что строение сердца неоднородно, и в нем выделяются как минимум три слоя. Эндо-, мио- и перикард. Между мио- и перикардом есть пространство. Оно небольшое и там содержится определенное количество жидкости. Эта жидкость дает возможность свободно двигаться сердцу, сокращаться без сильного трения о перикард. При возникновении воспаления (перикардита) этой жидкости становится больше. В некоторых случаях – критически много. Резкое нарастание такого объема в замкнутом пространстве мешает работе сердца, возникает тампонада.

Кардиогенный шок в результате появления блокад в проводящей системе сердца или нарушений ритма, развития перикардита, некроза сердечной мышцы (инфаркта) возникает вследствие нарушения работы левого желудочка.

В сердце можно выделить четыре основных клапана. Если возникнет какая-либо острая ситуация с их повреждением – она может так же привести к кардиогенному шоку (например, развившийся остро стеноз или недостаточность митрального или аортального клапанов).

Кардиогенный шок неотложная помощь

Все лечение кардиогенного шока представляет собой комплекс неотложных мероприятий. Неотложное лечение является основным и единственным методом выведения пациента из кардиогенного шока. Основные усилия — повышение артериального давления.

Лечение кардиогенного шока включает в себя обезболивание, ингаляцию кислородом, внутривенное введение жидкости, обязательный мониторинг параметров гемодинамики.

Медикаментозная терапия

Наипервейшая цель всего лечения — поддерживать цифры систолического давления не ниже 90 мм рт.ст. Этой цели добиваются путем введения следующих препаратов, чаще всего с помощью шприцевых насосов:
Добутрекс (дозировка 2,5-10 мкг/кг/мин) – это селективный адреномиметик, у него есть положительное инотропное действие и не значительное положительное хронотропное действие, с минимальным влиянием на частоту сокращений сердца. Дофамин (в малых дозах) оказывает выраженное хронотропное действие, увеличивает частоту сокращений сердца, повышает требования миокарда к доставке кислорода, может усиливать ишемию. Дозировка 2-10 мкг/кг/мин., каждые 2-5 минут дозу увеличивают и доводят до 20-50 мкг/кг/мин.
Норадреналин — адреномиметик, обладает выраженным действием непосредственно на тонус сосудов, увеличивая общее сосудистое сопротивление, в меньшей степени усиливает сократимость миокарда. Может усугубить уже имеющуюся ишемию миокарда.

При кардиогенном шоке необходима качественная обезболивающая терапия. Она обеспечивается как ненаркотическими (используется группа нестероидных противовоспалительных препаратов – Анальгин, Кеторол ит.д.) так и наркотическими анальгетиками (Трамодол, Промедол, Морфин, Фентанил, Бупренорфин) вводимыми внутривенно. Хорошо снимают болевой синдром препараты группы нитратов (Нитроглицерин, Нитропруссид и т.д.) вводимые так же внутривенно кардиологическим больным

Важно помнить при лечении нитратами, что они расширяют периферические сосуды и снижают этим артериальное давление

Дозировка вводимых препаратов при кардиогенном шоке и их комбинации вводятся под постоянным мониторингом артериального давления.

Кислородная подушка или переносной баллон с кислородом должен быть в арсенале любой скорой помощи. В стационаре на пациента обязательно одевают кислородную маску или вводят кислород увлажненный через специальные носовые катетеры.

Повышение артериального давления, внутривенное введение нитратов, терапия кислородом и назначение внутривенного введения мочегонных препаратов (Лазикса ) при адекватном обезболивании помогает купировать отек легких при II и III степени тяжести шока

Важно опять-таки помнить, что мочегонные препараты также снижают артериальное давление

Хирургическое лечение

При низкой эффективности лекарственной терапии кардиогенного шока используют метод внутриаортальной баллонной контрпульсации, при котором баллон, установленный в нисходящий отдел дуги аорты, раздувается в период диастолы и увеличивает приток крови в коронарные артерии. Этот метод позволяет получить дополнительное время для обследования пациента и проведения операции – баллонной коронарной ангиопластики, то есть расширения суженных коронарных артерий, вводя в них баллон.

Читайте так же:  Предынфарктное состояние симптомы, лечение

При неэффективности ангиопластики выполняют экстренное аортокоронарное шунтирование. При рефрактерном шоке используют вспомогательное кровообращение в качестве «моста» перед трансплантацией сердца.

Неотложная помощь

Если первые признаки кардиогенного шока появились у больного вне стационара, то необходимо вызвать кардиологическую «Скорую помощь». До ее приезда больного необходимо уложить на горизонтальную поверхность, приподнять ноги и обеспечить покой и приток свежего воздуха.

Неотложную помощь при кардиогенном помощи начинают выполнять работники «Скорой помощи»:

  • оксигенотерапия;
  • для устранения выраженного болевого синдрома применяются наркотические анальгетики (Промедол, Морфин, Дроперидол с Фентанилом);
  • для стабилизации артериального давления больному вводят раствор Реополиглюкина и плазмозаменители;
  • для профилактики тромбообразования выполняется введение раствора Гепарина;
  • для увеличения силы сердечных сокращений вводят растворы Нитропруссида натрия, Адреналина, Дофамина, Норадреналина или Добутамина;
  • для нормализации питания сердечной мышцы проводят инфузию раствора глюкозы с инсулином;
  • при тахиаритмии в растворе поляризующей смеси или в растворе глюкозы вводятся Лидокаин, Мезатон, Панангин или Гилуритмал;
  • при развитии атриовентрикулярной блокады больному вводят Эфедрин, Преднизолон или Гидрокортизон и дают принять под язык таблетку Изадрина;
  • для коррекции метаболических нарушений выполняется внутривенное введение раствора гидрокарбоната натрия.

Во время медикаментозной терапии для постоянного мониторинга функций жизненно важных органов больному устанавливают мочевой катетер и подключают кардиомониторы, которые фиксируют показатели частоты сердечных сокращений и артериального давления.

При возможности использования специализированного оборудования и неэффективности медикаментозной терапии для оказания неотложной помощи больному с кардиогенным шоком могут назначаться такие хирургические методики:

  • внутриаортальная баллонная контрпульсация: для увеличения коронарного кровотока во время диастолы при помощи специального баллончика в аорту нагнетается кровь;
  • чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика: через прокол артерии выполняется восстановление проходимости коронарных сосудов, выполнение данной процедуры рекомендуется только в первые 7-8 часов после острого периода инфаркта миокарда.

Почему возникает

Кардиогенный шок возникновение и признаки, диагностика, терапия, прогнозСмертность при кардиогенном шоке достигает 80%. Это каждые 8 из 10 людей с таким состоянием.

Наиболее частой причиной развития кардиогенного шока является инфаркт миокарда (левого либо правого желудочка). Однако привести к шоку могут и другие состояния:

  • выраженный болевой синдром при инфаркте миокарда – сердечный выбор не снижается, относится к перераспредилительным типа шока;
  • полиморфная политопная желудочковая тахикардия ( на кардиограмме регистрируется большое количество различных по форме желудочковых комплексов);
  • фибрилляция желудочков – наличие множества импульсов, которые не приводят к нормальному сердечному сокращению:
  • тампонада сердца – наличие большого скопления жидкости в перикарде, которая сдавливает сердце, не давая ему нормально сокращаться;
  • острая клапанная недостаточность – разрыв створок при бактериальном эндокардите;
  • разрыв аневризмы сердца.

Медицинская помощь

Эффективную помощь человеку при кардиогенном шоке могут оказать только медицинские работники, имеющие в своем арсенале необходимые лекарственные препараты.

Кардиогенный шок возникновение и признаки, диагностика, терапия, прогнозСлаженность действий медсестры и врача – залог успеха оказания помощи при кардиогенном шоке.

Алгоритм неотложной медицинской помощи при кардиогенном шоке выглядит следующим образом.

Что делают Зачем делают
Обезболивание – введение наркотических препаратов Болевой сидром является ведущим в развитии рефлекторного шока. Без введения обезболивающих препаратов дальнейшие действия могут оказаться неэффективными.
Вводят мезатон либо норадреналин, либо допамин. Иногда добутамин. Данные препараты повышают давление и позволяют обеспечить достаточное кровоснабжение для работы сердца, мозга, почек.
Введение тромболитиков – стрептокиназа, альтеплаза Наиболее частая причина развития кардиогенного шока – острый инфаркт миокарда, наступающий вследствие «закупорки» сосуда тромбом. Данные препараты устраняют тромб, обеспечивая доступ крови и кислорода к клеткам миокарда.
Введение плазмозаменителей – полиглюкин, реополиглюкин. Данные вещества вводят внутривенно капельно, дробно (особенно при истинном кардиогенном шоке) с контролем показателей гемодинамики. При кардиогенном шоке возникает относительная гиповолемия – жидкая часть крови выходит из сосудистого русла в межклеточное пространство. Плазмозаменители позволяют восполнить объем ОЦК.
Госпитализация в стационар В ситуациях, когда кардиогенный шок вызван желудочковыми аритмиями, необходимо проводить электростимуляцию сердца. Эта процедура проводится исключительно в специализированных медицинских учреждениях высококвалифицированным персоналом.
Тампонада сердца, как одна из причин развития кардиогенного шока, требует пункции перикарда. Подтверждение данного состояния и выполнение лечебных мероприятий (пункция перикарда) также возможны только в условиях медицинского учреждения.

Кардиогенный шок – это тяжелое, угрожающее жизни состояние. Лучшая первая помощь при кардиогенном шоке – это вызов бригады скорой помощи. Обычный человек, как и медработник вне медицинского учреждения, без необходимых медикаментов мало как может повлиять на течение данного состояния. Поэтому лучшим алгоритмом действий остается вызов скорой помощи — оценка состояния человека — проведение сердечно-легочной реанимации.

Диагностика и лечение

Клиника — главный метод диагностики кардиогенного шока. Состояние настолько тяжелое, что времени на детальное обследование у врача нет. Догоспитальная диагностика включает в себя:

  1. Обследование кожных покровов (кожа бледная, иногда приобретает «мраморную» окраску).
  2. Измерение температуры тела (как правило, она понижена, у больного выступает холодный пот).
  3. Изучение дыхания (при кардиогенном шоке оно затрудненное, частое).
  4. Прослушивание тонов сердца.
  5. Измерение артериального давления (значительно пониженное).
  6. ЭКГ (показывает картину инфаркта миокарда).
Читайте так же:  Бета-адреноблокатор Нипертен - отзывы

У пациента наблюдаются сильные боли в груди, которые вынуждают его стонать, «скручиваться», делают беспокойным.

В условиях стационара больному, если удалось его спасти и доставить живым в больницу, назначают:

  1. УЗИ сердца, почек.
  2. ЭКГ.
  3. Коагулограмму.
  4. Анализ газового состава артериальной крови.
  5. Доплеровское эхокардиографическое исследование и др.

Неотложная помощь выглядит таким образом:

  1. Ноги пациента приподнимаются до угла 15 градусов.
  2. Дается кислород.
  3. При бессознательном состоянии больного интубируют.
  4. Применяется инфузионная терапия (если нет отека легких и набухания вен на шее): Преднизолон, антикоагулянты, тромболитики.
  5. Чтобы поддерживать АД, вводятся вазопрессоры.
  6. Если ритм нарушен, то принимают меры по купированию приступа аритмии, в зависимости от состояния больного.
  7. Применяется дефибрилляция (при необходимости).
  8. Если сердце остановилось, делают непрямой массаж.

Дальнейшее лечение кардиогенного шока подразумевает алгоритм таких действий:

 

  • купирование болевого синдрома;
  • нормализацию ритма сердца;
  • усиление инотропной функции миокарда;
  • специальные противошоковые мероприятия.

Даже непродолжительный шок грозит опасными последствиями и летальным исходом, все зависит от интенсивности снижения АД, реакции организма на реанимационные мероприятия. Иногда изначально позитивная реакция на лечебные действия сменяется противоположной картиной (АД поднимается, но потом вновь падает). Кардиогенный шок тяжелой формы — это практически 100 % гарантия того, что пациент не выживет. Организм абсолютно не реагирует на все действия, большинство больных умирает в течение первых суток. Остальные — через несколько дней. Только единицам удается победить кардиогенный шок.

Самое лучшее лечение — это профилактика. Такое правило касается любого заболевания. Если у человека появляются симптомы того, что с его здоровьем не все в порядке, он обязательно должен обратиться за консультацией к доктору. Ведь вовремя диагностированные отклонения в работе организма предотвращают развитие опасных состояний и могут спасти жизнь.

Классификация патологии

В зависимости от причин кардиогенный шок может принимать форму рефлекторного, истинного и аритмического. Первая и последняя больше относятся к коллапсу, их течение легче, а шансы на восстановление гемодинамики гораздо выше.

Рефлекторный

Связан с болевым синдромом, раздражением рецепторов на задней стенке левого желудочка. Рефлекторно это вызывает падение артериального давления из-за резкого расширения сосудов. Считается самым легким из шоковых состояний, так как после купирования боли состояние пациентов быстро восстанавливается, растет давление крови. Опасен только в случае несвоевременной диагностики и отсутствия лечения инфаркта, способен перейти в истинный шок.

Кардиогенный шок возникновение и признаки, диагностика, терапия, прогноз

Истинный при инфаркте

Возникает при обширном некрозе миокарда, если площадь поражения близка к 40%, то реакция сердечной мышцы на сосудосуживающие препараты отсутствует. Такая патология названа ареактивным истинным кардиогенным шоком, для пациента практически не остается шансов на излечение.

Пониженное кровоснабжение органов приводит к таким последствиям:

  • нарушению циркуляции крови,
  • формированию тромбов в сосудах,
  • понижению функционирования головного мозга,
  • острой недостаточности печени и почек,
  • образованию эрозий или язв в пищеварительном тракте,
  • пониженному насыщению крови кислородом,
  • застою в легочной системе,
  • сдвигу реакции крови в кислую сторону.

Особенностью прогрессирования шока является образование «замкнутого круга»: низкое давление ухудшает кровоток в венечных сосудах, приводит к распространению области инфаркта, что вызывает падение сократительной функции и усиливает признаки шока.

Аритмический

Ослабление сердечной деятельности в таком случае возникает на фоне низкой или очень высокой частоты пульса. Это бывает при полной блокаде проведения сердечных импульсов от предсердий к желудочкам или при приступе желудочковой тахикардии, фибрилляции предсердий. Если удается нормализовать ритмичность сокращений, то можно восстановить основные гемодинамические показатели.

Что провоцирует

Проводящая система сердца — это своеобразная «электростанция» в сердечной мышце. В случае когда на любом из уровней этой системы происходит сбой, импульсы, возбуждающие клетки сердца, теряют стабильность. Вследствие этого сердечная мышца перестает нормально функционировать. Графическое отображение работы сердца показывает аритмию. Кардиогенный шок может спровоцировать аритмия любой этиологии.

Причиной этого опасного состояния могут быть:

  • тампонада сердца, наличие внутрисердечных тромбов, тромбоэмболия (те случаи, когда нарушается процесс наполнения полостей сердца);
  • сбои насосной функции левого желудочка (сюда относится миокардит, повреждение клапанного аппарата различной этиологии);
  • сердечно-сосудистые патологии, спровоцировавшие гиповолемию.

Но самой частой причиной кардиогенного шока является инфаркт миокарда. Шок развивается на протяжении нескольких часов после появления симптомов ИМ, в редких случаях — в течение недели. Кардиогенный шок при инфаркте миокарда развивается приблизительно в 10 % всех случаев ИМ.

Сердечно-легочная реанимация

К сожалению, смертность при кардиогенном шоке достигает 80%. Это каждые 8 из 10 людей с таким состоянием. Уменьшить эту цифру можно, немедленно вызвав скорую помощь при виде лежащего на земле (в офисе, квартире, магазине) человека.

Если присутствует пульсация на периферических артериях – на этом оказание немедицинской помощи заканчивается. Все что необходимо – следить, чтобы не пропадала пульсация на сонных артериях. Если же она отсутствует, необходимо начинать реанимационные мероприятия.

Детально ознакомиться с методикой проведения сердечно-легочной реанимации можно с помощью видео в этой статье.

Читайте так же:  Отек головного мозга причины, симптомы, последствия

Лечение кардиогенного шока

Лечение кардиогенного шока направлено на восстановление повреждений, возникших в результате дефицита кислорода. При реанимации пациенту показан чистый кислород, при необходимости – искусственная вентиляция легких. Лекарственные препараты вводятся внутривенно.

Медикаментозное лечение

Медикаментозные препараты при терапии кардиогенного шока призваны улучшить коронарное кровоснабжение и насосную способность сердца. Для этих целей применяют:

  • Аспирин – уменьшает образование тромбов и способствует поддержанию кровотока при стенозе артерии;
  • тромболитики – помогают растворить сгустки крови, блокирующие сердечный кровоток;
  • антикоагулянты – предотвращают формирование тромбов;
  • инотропные средства – улучшают сердечную функцию до того, как начнут действовать другие препараты.

При выраженной сократительной дисфункции правого желудочка нитраты противопоказаны.

Медицинские процедуры

Медицинские процедуры при кардиогенном шоке должны способствовать восстановлению кровотока, это:

  • ангиопластика и стентирование. При обнаруженной во время ангиографии окклюзии сосуда к месту его сужения или блокады может быть подведен катетер с баллоном на конце. После введения в сосуд его раздувают, чтобы «раскрыть» артерию. Для ее поддержания в открытом состоянии иногда имплантируют стент. Нередко их предварительно покрывают медикаментозными препаратами;
  • введение баллона-насоса. Возможно введение в аорту специального баллона. Раздуваясь и возвращаясь в исходное положение внутри аорты, он обеспечивает поддержание нормальной функции сердца.

Баллонная ангиопластика показана пациентам при средней тяжести течения патологии и при диффузных нарушениях тонуса левого желудочка.

Оперативное лечение кардиогенного шока

Если медикаментозная терапия и медицинские процедуры оказались безрезультатны, врачи прибегают к хирургическим методам лечения:

  • операции на коронарных артериях – установка шунтов за местом блокировки венечной артерии;
  • восстановление повреждений сердца – устранение отверстия в стенке сердечной камеры, обеспечение целостности клапана;
  • установка ассистента левого желудочка (механический насос, помогающий сердцу выполнять основную функцию) – осуществляется на время ожидания пересадки сердца или на продолжительный срок.

Пересадка сердца – последний из возможных вариантов.

При появлении первых признаков инфаркта быстрое реагирование поможет избежать возникновения кардиогенного шока. Необходимо срочно обратиться за экстренной помощью. Адекватная терапия инфаркта понизит риски развития масштабных повреждений миокарда и увеличит вероятность благоприятного прогноза.

Первая помощь при кардиогенном шоке

Кардиогенный шок возникновение и признаки, диагностика, терапия, прогноз

Первое, что нужно сделать при клинике кардиогенного шока – это вызвать скорую неотложную помощь. А до ее прибытия необходимо усадить больного, освободить от всего ненужного шею и грудную клетку, дать ему таблетку нитроглицерина под язык.

По приезде врачей скорой помощи проводятся следующие мероприятия:

  1. Чтобы облегчить состояние больного и устранить болевые ощущения, применяются болеутоляющие препараты, которые в основном относятся к наркотическим медикаментам. Это «Промедол», «Фентанил».
  2. Для повышения артериального давления могут быть применены такие препараты, как «Допамин», «Норэпинефрин».
  3. Больному проводится капельное введение физиологического раствора и глюкозы.
  4. В качестве противошокового препарата используется «Преднизолон».
  5. Нормализовать пульс помогает «Панангин».
  6. При необходимости проводятся дефибрилляция или непрямой массаж сердца.
  7. Для того чтобы устранить отек легких, назначается прием мочегонных препаратов, в частности «Фуросемид».
  8. Для исключения тромбообразования больному вводится «Гепарин».
  9. Для того чтобы наладить работу метаболических процессов организма, больному вводят раствор гидрокарбоната натрия.
  10. Для нормализации уровня кислорода в организме применяются кислородные ингаляции.

Все вышеперечисленные мероприятия проводятся в карете скорой помощи по пути больного в стационар.

Степени тяжести

Кардиогенный шок возникновение и признаки, диагностика, терапия, прогноз

Кардиогенный шок по клинике можно разделить на 3 степени тяжести:

  1. При первой степени тяжести шок может длиться не более 5 часов. Клинические проявления при этом не выраженные. Артериальное давление незначительно снижено, сердцебиение немного учащенное. Кардиогенный шок первой степени легко поддается лечению.
  2. Приступ при второй степени может продолжаться от 5 до 10 часов, но не более. Артериальное давление сильно понижено, пульс частый, при этом возникает отечность легких, левый желудочек сердца с трудом справляется со своими обязанностями, то есть наблюдается сердечная недостаточность. Данная степень патологии очень медленно реагирует на терапевтические мероприятия.
  3. Шоковое состояние при третьей степени тяжести длится больше 10 часов. Давление очень низкое, легкие сильно отекают, пульс более 120 ударов в минуту. Положительная реакция на реанимационные мероприятия если и бывает, то кратковременная.

Диагностика

Симптомы кардиогенного шока ярко выражены, поэтому с постановкой диагноза проблем не возникает. В первую очередь проводят реанимационные мероприятия, чтобы стабилизировать состояние человека, а уже потом осуществляют диагностику.

Диагностика кардиогенного шока включает такие процедуры:

  • рентгенография грудной клетки;
  • ангиография;
  • эхокардиография;
  • электрокардиография
  • КТ;
  • биохимический анализ крови;
  • забор артериальной крови для анализа на газовый состав.

Принимаются во внимание диагностические критерии кардиогенного шока:

  • тоны сердца — глухие, может улавливаться третий тон;
  • функционирование почек — диурез или анурия;
  • пульс — нитевидный, малого наполнения;
  • показатели АД — снижены до критического минимума;
  • дыхание — поверхностное, затрудненное, с высоким поднятием грудной клетки;
  • боль — резкая, на всю грудную клетку, отдает в спину, шею и руки;
  • сознание человека — полубред, потеря сознания, кома.

На основании результатов диагностических мероприятий избирается тактика лечения кардиогенного шока — осуществляется подбор лекарственных средств и составляются общие рекомендации.