Эмболия легочной артерии

Лечение тромбоэмболии легочной артерии

Антикоагулянты

Лечение легочной тромбоэмболии следует начинать сразу, как только поставлен диагноз, с внутривенного введения 10000 ЕД гепарина, затем через каждый час по 1000-1500 ЕД до увеличения частично активированного тромбопластинового времени или увеличения показателей аналогичного теста в 1,5-2 раза по сравнению с исходной величиной. Можно начинать со струйного введения 80 ЕД/кг гепарина и продолжить введение через инфузомат с начальной скоростью 18 ЕД/кг/ч, также ориентируясь на увеличение частично активированного тромбопластинового времени в 2 раза выше нормы.

Можно также продолжить лечение, введя подкожно гепарин под контролем за коагулограммой. Одновременно с гепаринотерапией целесообразно начать пероральное применение производных кумарина (пелентана или дикумарина), стремясь достичь удлинения протромбинового времени в 1,5 раза, не превышая границ, грозящих кровотечением.

Антикоагулянтная терапия должна проводиться под постоянным контролем за коагулограммой и уровнем тромбоцитов в крови. Больным с массивной тромбоэмболией обязательно проводится кислородотерапия. При артериальной гипотонии и уменьшении сердечного выброса внутривенно вводят допамин.

Тромболизис

Патогенетически обоснованной при массивной тромбоэмболии является тромболитическая терапия ферментами, активирующими плазминоген. В отличие от антикоагулянтной терапии, которая предупреждает возникновение новых тромбов, она направлена на растворение образовавшихся тромбов. При массивной тромбоэмболии рекомендуется применять урокиназу, которая преобразовывает профермент плазминогена в активный фермент плазмин.

Стрептокиназа применяется как при легочной тромбоэмболии, так и тромбозе глубоких вен и эмболии периферических артерий. Результаты лечения легочной эмболии этими ферментами, по данным зарубежных авторов, одинаковы. Наибольший эффект от применения тромболитических средств может быть достигнут на раннем начальном этапе лечения легочной эмболии.

Тромболизис показан больным с массивной легочной эмболией, сопровождающейся респираторными и гемодинамическими нарушениями. Однако имеется реальная опасность применения тромболитической терапии при тяжелой гипертонической болезни, недавно перенесенном инсульте, почечной и печеночной недостаточности, эндокардите, исходных нарушениях свертывания крови со склонностью к кровотечениям, в ближайшем послеоперационном периоде после торакальных операций у больных туберкулезом легких.

Основным осложнением тромболитической терапии, как и антикоагулянтной, является повышенная кровоточивость, которая может быть обусловлена неадекватным дозированием применяемых средств.

Эмболэктомия

Эмболэктомия — операция по извлечении» эмбола из легочной артерии показана при массивной тромбоэмболии легочной артерии и осуществляется при условии точной локализации эмбола и как крайняя мера, когда антикоагулянтная или тромболитическая терапия неэффективна или противопоказана, и частности, у больных с тромбоэмболией возникшей после торакальной операции по поводу туберкулеза.

Что такое легочная эмболия, осложнения заболевания. Причины легочной эмболии

Легочная эмболия — это заболевание, при котором происходит блокирование одной из легочных артерий. В большинстве случаев легочная эмболия обусловлена скоплением сгустков крови, которые поступают в легкие из нижних конечностей или других частей тела. Это состояние называется тромбозом глубоких вен.

Поскольку легочная эмболия почти всегда происходит в сочетании с тромбозом глубоких вен, большинство врачей относят этот симптом к обязательному условию развития тромбоэмболии. Легочная эмболия может быть опасна для жизни, но своевременное лечение может значительно снизить риск смерти. Осложнения, которыми опасно заболевание:

  • постоянное повреждение легких из-за недостатка кислорода;
  • низкий уровень кислорода в крови;
  • повреждение других внутренних органов из-за гипоксии.

Если кровяной сгусток большой или если их много, летальный исход может наступить очень быстро.

Причины возникновения легочной эмболии

Тромбы могут образовываться вследствие множества причин. Наиболее частой причиной легочной эмболии, как уже отмечалось, является тромбоз глубоких вен. Дополнительными факторами, способствующими эмболии легких, являются:

  • раковые заболевания, опухоли;
  • семейная история эмболии;
  • перелом ноги (бедра), особенно у пожилых людей;
  • нарушения свертывания крови (гиперкоагуляция, в том числе наследственная);
  • мутации генов протромбина;
  • повышенные уровни гомоцистеина;
  • ранее перенесенный инсульт или инфаркт;
  • обширное оперативное вмешательство;
  • ожирение и сидячий образ жизни.

Классификация

Клинически ТЭЛА классифицируют на следующие типы:

  • массивная — поражено более 50 % объёма сосудистого русла лёгких (эмболия лёгочного ствола и/или главных лёгочных артерий) и заболевание проявляется шоком и/или системной гипотензией;
  • субмассивная — поражено 30 — 50 % объёма сосудистого русла лёгких (эмболия нескольких долевых или многих сегментарных лёгочных артерий) и проявляется симптомами правожелудочковой недостаточности;
  • немассивная — поражено менее 30 % объёма сосудистого русла лёгких (эмболия мелких дистальных лёгочных артерий), проявления отсутствуют либо минимальны (инфаркт лёгкого).

Почему развивается закупорка легочных сосудов

При тромбоэмболических закупорках поражаются как крупные сосуды (легочные артерии), так и более мелкие их разветвления, осуществляющие кислородообмен и питание в легких.

Механизм развития ТЭЛА состоит из нескольких фаз:

  • Образование первичного тромба — происходит в области нарушенного тока венозной крови (варикознорасширеные вены, вены, сдавленные опухолью, беременной маткой). Длительное вынужденное положение человека лежа также снижает ток крови в венах.
  • Отрыв свободно расположенных в сосуде (флотирующих) частичек тромба (могут вырастать до 15—30 см).
  • Циркуляция частичек тромба в венозной и артериальной крови.
  • Остановка и закупорка тромбом легочной артерии или ее ветвей.
  • В случае неполной закупорки сосуда, возможно нарастание на «приплывшем» тромбе свежего.
  • Развившиеся клинические симптомы заболевания, внезапная смерть.
Читайте так же:  Содержание сахара в крови у человека норма по возрасту

Тромбоэмболия легочной артерии не самостоятельная болезнь, а исход тромбоза других вен

Знать причины появления и прогнозировать возможность ее развития важно для сохранения жизни

Места и причины образования первичного тромба:

  • Глубокие вены голени — нарушение циркуляции венозной крови при тромбофлебите, варикозной болезни вен. Тромбы имеют небольшой диаметр.
  • Подколенно-бедренные вены — источник крупных тромбов, 35% всех случаев эмболий.
  • Вены расположенные в малом тазу (наружная и общая подвздошные вены, нижняя полая вена) — тромбы, как правило, крупные, поражают легочную артерию с ее крупными ветвями (65% всех случаев эмболий). Причины формирования: последствия оперативных вмешательств, застой венозной крови из-за воспалительных заболеваний органов малого таза.
  • Печеночные, правая и левая почечные вены — редко.
  • Правая полость сердца — образование тромбов провоцирует мерцательная аритмия, эндокардит трехстворчатого клапана, последствия установки кардиостимулятора, аневризма.

Кроме того, провоцирующими к тромбообразованию факторами могут быть: длительный прием пероральных контрацептивов, болезни крови, беременность.

Отрыв тромбов и развитие ТЭЛА вызывают резкое изменение положения тела или быстрая ходьба пациентов с тяжелыми воспалениями вен, повышение внутрибрюшного давления (например, во время родовой деятельности, натуживании при запорах, приступообразном кашле).

Лечение

Эмболия легочной артерииСвоевременная диагностика тромбоэмболии легочной артерии значительно повышает шансы на благополучный исход, ведь смертность снижается примерно до 1-3%. На сегодняшний день легочная эмболия все еще является проблемой для лечения, это связано с возможностью практически молниеносной смерти пациента.

Антикоагулянтная терапия может быть назначена больному еще на этапе диагностирования заболевания до окончательных результатов проверки. Основной целью этого метода является снижение смертности среди людей с высоким риском заболевания, а также если имеет место быть рецидивирующая ТЭЛА. Антикоагулянтная терапия подойдет как профилактика ТЭЛА.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии антикоагулянтами в среднем длится около 3 месяцев, хотя по показаниям врача срок терапии может быть увеличен. Тромболитическая терапия основана на применении лекарственных препаратов, точную дозировку и прием которых врач рассчитывает, исходя из веса больного и текущего состояния. Вот список наиболее популярных препаратов, которые история болезни ТЭЛА требует для применения:

  • Нефракционированный гепарин;
  • Эноксапарин;
  • Ривароксабан;
  • Варфарин.

В ходе лечения симптомов тромбоэмболии легочной артерии пациент принимает также специальные препараты. В отличие от антикоагулянтов, которые лишь замедляют рост и часто принимаются как профилактическое средство, тромболизис предполагает растворение эмбола. Такой способ считается более действенным, однако рекомендации по лечению ТЭЛА допускают его применение только в опасных для жизни случаях. Тромболитическую терапию совмещают с приемом антикоагулянтов. Подобный метод лечения не является полностью безопасным, так как растворение тромбов часто приводит к кровотечениям, среди которых наибольший вред вызывают внутричерепные.

Наиболее быстрым методом решения проблемы является хирургическая тромбэктомия. Операция поможет даже в случаях, если эмболия легочной артерии будет быстро развиваться, но больной будет своевременно доставлен в кардиохирургическое отделение. Этот метод предполагает разрезание обеих легочных артерий и изъятие тромба.
Еще одной возможностью решения проблемы повторных эпизодов легочной эмболии являются венозные фильтры. В основном техника применяется при противопоказаниях к антикоагулянтам. Суть фильтров состоит в том, что они не дают оторвавшимся эмболам вместе с кровотоком дойти до легочной артерии. Фильтры могут ставить как на несколько дней, так и на более длительный период. Однако подобное лечение ТЭЛА обычно сопряжено со множеством рисков.
Стоит отметить особенности лечения у специфических больных. Эмболия легких может встречаться у беременных женщин, однако определение диагноза у них затруднительно. При умеренном или низком риске анализ крови на D-димер практически бесполезен, так как в этот период его показатели будут в любом случае отличаться от нормальных. Проведение КТ и других диагностических процедур сопряжено с облучением плода, что часто негативно сказывается на его развитии. Лечение же проводится антикоагулянтами, так как большинство из них абсолютно безопасно как при беременности, так и в период лактации. Нет возможности использовать только антагонисты витамина К (варфарин)

Особое внимание при лечении легочной эмболии врач обращает на проведение родов.
Если причиной закупорки стал не тромб, а другой сгусток, эмболия легочной артерии будет лечиться, исходя из причин ее образования. Инородное тело может быть извлечено только хирургическим путем

Однако если сгусток, который образовался после травмы, состоит только из жира, лечение не требует оперативного вмешательства, так как жир рассосется со временем самостоятельно, необходимо лишь поддерживание пациента в нормальном состоянии.
Удаление пузырьков воздуха из кровотока осуществляется путем введения катетера. Инфекционный эмбол убирается с помощью интенсивного лечения заболевания, которое стало причиной. К сожалению, наиболее частой причиной развития инфекционной эмболии является внутривенное введение наркотиков инфицированным катетером. Осложнения ТЭЛА в данном случае проявляются не просто в виде закупоривающего сгустка, но и в сепсисе.

Как выявить острую непроходимость легочных сосудов

Жалобы и симптомы заболевания при тромбоэмболии легочной артерии неспецифичны, имеют сходный характер с другими поражениями легких, сердца, даже с рядом неврологических болезней. Поэтому заболевшему или его родственникам необходимо как можно скорее обратиться к врачу, чтобы была оказана первая помощь.

Читайте так же:  Показатели нормы СОЭ у мужчин по возрасту

Заподозрить острую закупорку легочных сосудов можно, если появились следующие симптомы заболевания:

  • внезапная одышка (более 40 дыханий в минуту), чувство удушья;
  • слабость, головокружение, обмороки;
  • давящая боль в груди;
  • боли в подреберье справа, иногда в животе;
  • резко упало артериального давления;
  • участилось сердцебиение (более 120 сокращений в минуту), сорвался сердечный ритм;
  • синюшность или бледность кожи лица, верхней половины тела;
  • набухли и пульсируют вены шеи или вены, расположенные на передней поверхности живота;
  • отеки ног;
  • малое количество мочи или ее полное отсутствие несколько дней;
  • двигательное возбуждение, судороги;
  • кашель, хрипы в грудной клетке, кровохарканье;
  • высокая температура тела.

Прогноз тяжести состояния больного, можно определить зная объем тромбоэмолии:

  Массивная Субмассивная Немассивная
Место расположения тромба
Объем поражения
Преимущественные симптомы заболевания
  • Шок.
  • Резкое падение давления.
  • Инфаркт легкого (пропитываение кровью легочных долек): кашель, хрипы, кровохарканье.
  • Симптомы проявляются на 3—5 день.

Большое количество разнообразных неспецифических симптомов вынуждает врача проводить тщательную дифференциальную диагностику. Он должен не только не пропустить признаки ТЭЛА, но и не принять за нее тяжелое заболевание, которое потребует другое лечение:

  • инфаркт миокарда;
  • обширная пневмония;
  • тяжелый приступ бронхиальной астмы;
  • инсульт;
  • отек легких;
  • тромбоз верхней полой вены;
  • мептический шок.

Подтвердить ориентировочный диагноз ТЭЛА можно только после проведения инструментального обследования, на которое требуется время. Раннее обращение пациента за медицинской помощью поможет получить надежные результаты диагностики и повысить прогноз выживаемости.Так как заболевание требует сверхэкстренных лечебных действий, и большое значение в выживаемости имеет первая помощь, то выбор методов диагностики определяется врачом в соответствии с тяжестью состояния пациента:

  • Электрокардиография — можно выявить только признаки кислородного голодания сердца. Должна проводиться всегда, несмотря на то что ее диагностическая ценность для выявления ТЭЛА низкая.
  • Обзорное рентгенологическое исследование грудной клетки — выявляются неспецифичные признаки застоя кровообращения в легких. Должно выполняться всегда для быстрого исключения другой причины заболевания.
  • Рентгеноконтрастное исследование легких — позволяет локализовать место закупорки сосудов. Малоинформативно, если у заболевшего тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии.
  • Перфузионное сканирование легких — идеально, если это исследование будет проводиться в первую очередь. Позволяет локализовать пораженную область или полностью исключить ее наличие.
  • ЭхоКг — позволяет отличить причины поражения сердца (заболевания клапанов, миокарда, тромбоэмболия), дает возможность обнаружить тромбы в сердце.
  • Ангиопульмонография — обязательна, когда подозревается тромбоэмболия легочной артерии, позволяет либо исключить, либо подтвердить диагноз, а также оценить объем поражения и выбрать метод лечения (оперативное или медикаментозное).
  • Флебография (исследование вен с контрастом или радионуклидами), УЗИ вен (подвздошных и нижних конечностей) — методы поиска первичного источника тромбов, венозной патологии.
  • Анализ крови для определения продуктов распада фибрина (D-димер) — неспецифичный метод диагностики ТЭЛА.
  • КТ — позволяет определить местоположение тромба.

Диагностика болезни

Диагностировать ТЭЛА достаточно сложно, поскольку патология имеет неспецифические симптомы, а диагностические методы далеки от совершенства. Однако с целью исключить другие болезни, прежде всего, принято проводить ряд стандартных методов диагностики: рентген области грудины, ЭКГ, лабораторные исследования, включающие измерение уровня d-димера.

При этом перед врачом стоит нелегкая задача, цель которой — не только выяснить наличие ТЭЛА как таковой, но и определить место закупорки, масштабы повреждений и состояние больного с точки зрения гемодинамики. Только при наличии полученных данных возможно создание грамотной и функциональной программы терапии пациента.

Больным с возможной тромбоэмболией легочной артерии зачастую проводят следующие методы диагностики:
  • Клинический и биохимический анализы крови.
  • Измерение уровня d-димера (белок в крови после разрушения тромба). При адекватном показателе d-димера говорят о невысоком риске возникновения ТЭЛА у пациента. Вместе с тем необходимо отметить, что установление уровня d-димера является все же не совсем точным диагностическим методом, поскольку повышение d-димера помимо вероятного развития тромбоэмболии легочной артерии также может указывать на многие другие заболевания.

Эмболия легочной артерии

  • ЭКГ, или электрокардиографию в динамике. Цель обследования — исключить другие заболевания сердца.
  • Рентген органов грудины с целью убрать подозрения на перелом ребер, опухоль, плеврит, первичную пневмонию и т. д.
  • Эхокардиографию, которая выявляет некорректную работу правого желудочка сердца, легочную гипертензию, тромбы в сердце.
  • Компьютерную томографию, благодаря которой существует возможность обнаружить наличие тромбов в легочной артерии.
  • УЗИ глубоких вен. Позволяет обнаружить появившиеся в ногах тромбы.
  • Сцинтиграфию — обнаруживает вентилируемые, но не снабжающиеся кровью участки легкого. Этот метод показан при наличии противопоказаний к КТ.
  • Ангиографию (контрастное рентгенологическое обследование). Один из наиболее точных диагностических методов.

Методы лечения эмболии легких

Основных направлений лечения эмболии легких несколько. К ним относится:

  1. Заместительная терапия.
  2. Антикоагуляция.
  3. Фильтр в нижней полой вене.
  4. Устранение кровяных сгустков.

Антикоагуляция является основной частью лечения легочной эмболии, поскольку подразумевает быстрое уменьшение количества тромбов посредством тромболитической терапии. В идеале госпитализацию пациентов с эмболией легких необходимо провести максимум в течение 48 часов после появления первых симптомов заболевания.

Читайте так же:  Повышенный билирубин в крови что это значит Повышен билирубин причины, лечение

Препараты, применяемые для лечения эмболии легких

Согласно руководящим принципам лечения, разработанным Американским колледжем пульмонологов, лечение начинают с низкомолекулярного гепарина или фондапаринукса. Больным также назначаются пероральные антикоагулянты (например, варфарин).

Больным с систолическим давлением менее 90 мм рт. ст. без риска кровотечений показана тромболитическая терапия.

Необходимо избежать появления новых тромбов, для этого применяют антикоагулянты — препараты, предотвращающие появление новых тромбов в то время, пока организм пытается справиться с уже имеющимися тромбами. С этой целью применяют антикоагулянт гепарин, который вводят подкожно или внутривенно. Также используют тромболитики — препараты, способствующие рассасыванию тромбов.

 

Хирургические процедуры могут быть направлены либо на удаление тромбов, либо на ограничение их попадания в легочные артерии. С этой целью устанавливают специальный фильтр в область нижней полой вены, пролегающей со стороны правой ноги к правому желудочку сердца. Подобные процедуры показаны пациентам, которые не могут принимать антикоагулянты. Установленные фильтры удаляются, когда перестают быть необходимы.

Источники статьи:http://www.mayoclinic.orghttp://emedicine.medscape.comhttps://www.nlm.nih.govhttp://www.medicinenet.comhttp://www.merckmanuals.com

По материалам:
1998-2015 Mayo Foundation for Medical Education and Research.
Daniel R Ouellette, MD, FCCP; Chief Editor: Zab Mosenifar, MD, FACP, FCCP.
Written by Brian Krans, Medically Reviewed by The Healthline Medical Review Team.
1996-2015 MedicineNet, Inc.
2015 Merck Sharp & Dohme Corp., a subsidiary of Merck & Co.,
Inc., Kenilworth, NJ., USA.

Как улучшить настроение при помощи еды?

Нужно ли идти тренироваться, если чувствуешь себя уставшим?

Как распознавать типы головной боли?

5 мифов, которые не позволяют нам спокойно пить чай

Мифы о радиации, которые усиливают наш страх перед ней

Эмболия легочной артерии

Особенности и преимущества закрытой (сохраняющей) ринопластики

Эмболия легочной артерии

Витамин К1 — целебный витамин для преклонного возраста

Эмболия легочной артерии

Почему люди выбирают похожих партнеров, даже имея плачевный опыт отношений

Эмболия легочной артерии

Имплантация зубов — преимущества и выбор клиники

Эмболия легочной артерии

Блокада позвоночника – мгновенное устранение боли в спине

  • Фибрилляция предсердий
  • Аневризма легочной артерии — причины, диагностика, симптомы, лечение
  • Боли в грудной клетке при заболеваниях легких
  • Тромбоз глубоких вен

У нас также читают:

  • Заячья губа и волчья пасть — причины незаращения неба и верхней губы, лечение
  • Сколиоз
  • Школьная гигиена осанки
  • Мужское бесплодие: обследование и анамнез больного

К сведению

Наши партнеры

Поставить порт для химиотерапии в москве цена — читайте всю информацию об онкологических заболеваниях на сайте Европейской клиники.

Форум о пластической хирургии prof-medicina.ru

Классификация ТЭЛА по клинике и форме тяжести

По форме тяжести процесса ТЭЛА разделяют:

  • тяжёлую;
  • средней степени тяжести;
  • лёгкую.

По клинике ТЭЛА делят:

  • острейшее течение;
  • острое течение;
  • подострое течение;
  • хроническое течение.

Острейшая форма

При первом варианте (ещё его называют молниеносная септическая эмболия) происходит быстрая закупорка главного ствола артерии или сразу обеих ветвей ЛА в полном объёме.

Ток крови полностью останавливается. Наблюдается полная остановка дыхания на фоне нарастающей дыхательной недостаточности, коллапс и фибрилляция желудочков. Инфаркт лёгких не наблюдается, так как не хватает времени для его развития.

Тромбоэмболия лёгочной артерии такого типа практически не оставляет шансы выживаемости человеку. Наличие тромбоза при ТЭЛА говорит о том, что лёгочная эмболия не дала благоприятный прогноз в лечении. Летальный исход неизбежен и наступает первые минуты.

Острое течение

Тромбоэмболия лёгочной артерии, а именно этот её тип является не менее опасным, с точки зрения медицины, чем предыдущий. При остром течении основные ветви ЛА обтурируются очень быстро.

Тромбоэмболическая болезнь получает внезапное бурное развитие с нарастанием острой дыхательной недостаточности, формируется сердечная недостаточность, церебральная. Формируется инфаркт лёгких.

Эмболия легочной артерии

При таком раскладе оторваться тромбу не составляет никакого труда. Максимальная продолжительность, которую проживают больные – до трёх — пяти дней.

Тромболегочная (эмболия лёгочных артерий) недостаточность не всегда предполагает, что тромбы будут отрываться. В самом начале патологии больному ещё можно помочь.

Затяжное течение

Тромбоэмболия лёгочной артерии возможна и при затяжном течении патологии. При подостром течении (ещё его называют — затяжное) тромбируются большие и малые ветви ЛА.

Как осложнение идёт множественный инфаркт лёгких. Наблюдается нарастающая дисфункция дыхательной системы, формируется недостаточность правого желудочка. Признаков тромбоэмболии лёгочной артерии в этом случае не там много.

Эмболия легочной артерии

Артериальная тромбофилия протекает медленно, может длиться до нескольких недель. Основная причина тромбоэмболии лёгочной артерии и симптомы её проявления неразрывно связаны между собой.

Причина ТЭЛА состоит в запущенном состоянии варикозных сосудов. Если при тромбоэмболии лёгочной артерии неотложная помощь не будет оказана, то человек может лишиться жизни.

Рецидивирующая форма

Тромбоэмболия лёгочной артерии или диагноз ТЭЛА в хронической форме имеет просто ничтожный процент выживания. Оторвавшийся тромб в таком случае может стать критичным для жизни больного. При хроническом течении (ещё оно может называться рецидивирующим) возникают рецидивирующие тромбозы в ветвях долей и сегментов ЛА лёгкого.

Симптомы тромбоэмболии лёгочной артерии такой формы не заставляют себя ждать. Наблюдаются повторные множественные инфаркты лёгких с хроническими плевритами по обе стороны.

Наблюдается быстрое распространение недостаточности со стороны правого предсердия. Вызываться осложнением опухолевых патологии, болезней сердца и сосудов. Это явление характерно также для реабилитационного периода после операции.

Эмболия легочной артерии