Гранулематоз Вегенера

Когда обращаться к врачу

Симптомы данной формы васкулита достаточно разнообразны, поэтому больные часто списывают их на обычную простуду или ОРВИ. Обращаться к врачу следует тогда, когда человека беспокоит постоянный насморк, который не лечится обычными назальными каплями и спреями, и сопровождается кровотечениями и гнойными выделениями.

Лечением заболевания занимается ревматолог, но помимо этого, больному понадобится консультация офтальмолога, пульмонолога, отоларинголога и нефролога

Важно помнить, что болезнь Вегенера прогрессирует достаточно быстро, и чем раньше будет установлен правильный диагноз, тем больше у пациента шансов на выздоровление

Прогнозы и меры профилактики

При несвоевременной постановке диагноза и отсутствии адекватного лечения прогноз гранулематоза Вегенера неблагоприятен – примерно 95% больных умирают в период от 6 месяцев до 2-х лет.

Гранулематоз ВегенераКроме того, шансы на выздоровление во многом зависят от формы заболевания: локальный гранулематоз протекает более доброкачественно и практически не несет в себе рисков инвалидизации или летального исхода.

Иммуносупрессивная терапия значительно улучшает состояние 90% пациентов, а у 75% вызывают стойкую и продолжительную ремиссию, причем новое обострение наступает в 50% случаев. Из-за невыясненной этиологии заболевания мероприятий по его профилактике не разработано.

Гранулематоз Вегенера относится к тяжелым недугам, которые «маскируют» свои признаки под проявления более легких, неопасных для жизни заболеваний

Поэтому важно помнить о том, что любые неприятные симптомы, которые продолжаются в течение достаточно долгого времени, требуют особого внимания и обязательной консультации специалиста

Диагностика гранулематоза

В начальной стадии гранулематоз себя никак клинически не проявляет. Если есть подозрения на это заболевание следует обратится за консультацией к грамотному ревматологу и провести комплексное обследование с использованием инструментальных и лабораторных методов исследования.

Лабораторные методы диагностики:

  • Клинический и биохимический анализ крови. В общем анализе крови наблюдаются признаки нормохромной анемии и увеличеваеться скорость оседания эритроцитов. В биохимическом анализе крови увеличен уровень мочевины и гамма-глобулинов.
  • Клинический анализ мочи. Наблюдаются признаки характерные для поражения клубочкового аппарата почек: появление белка в значительных количествах, эритроцитурия и лейкоцитурия.
  • Количественная реакция на антинейтрофильные цитоплазматические антитела.

Инструментальные методы исследования гранулематоза:

  • Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки. Можно увидеть множественные инфильтраты и эксудат в плевральной полости.
  • Бронхоскопия.
  • Биопсией. Является самым достоверным методом диагностики. На образцах ткани видны характерные признаки для гранулематоза Вегенера.
  • Компьютерная томография.
  • Магнитно-резонансная томография.
  • Ультразвуковое исследование.

Лечение

До применения КС продолжительность жизни при гранулематозе Вегенера составляла около 5 мес, 82% больных умирали в течение первого года. При лечении КС продолжительность жизни увеличилась, согласно статистике D. Hollander и R. Manning (1967) до 12½ мес; из 26 пациентов 34% были живы в течение 5 лет. В 1954 г. появилось первое сообщение об успешном применении при этом заболевании цитостатиков . В последние годы лечение цитостатиками нашло широкое применение. Используются препараты алкилирующего ряда (лейкеран, циклофосфамид) и антиметаболиты пуринового и пиримидинового ряда (6-меркаптопурин, азатиоприн, имуран) в сочетании с КС. Прогноз заболевания на фоне лечения цитостатиками значительно улучшился.

У всех 10 пациентов, леченных циклофосфамидами, достигнута ремиссия о среднем 38 мес, у 6 — более 46 мес . Из 18 больных , принимавших цитостатики, длительная ремиссия достигнута у 15, причем у 2 возросла КФ (с 9 до 34 мл/мин) и снизился остаточный азот (со 140 до 29 мг%).

Читайте так же:  Что же это такое анализ крови на мочевую кислоту и зачем он вообще нужен

По мнению большинства авторов, терапия цитостатиками должна быть длительной: от 1 года до 7 лет.

Мы проанализировали две группы больных гранулематозом Вегенера; 10 лечились только КС (первая группа), 7 проводилась сочетанная терапия цитостатиками и KC. Эффект от лечения цитостатиками мы оценивали не ранее, чем через год. Применялся азатиоприн в дозе 150—250 мг/сут и преднизолон 30—40 мг. В дальнейшем проводилось поддерживающее лечение: азатиоприн 50—100 мг/сут, преднизолон 15—20 мг/сут. Длительность лечения составляла от 12 до 48 мес непрерывно. 

Продолжительность жизни больных, лечившихся только преднизолоном, составила от 5 до 48 мес (в среднем 22 мес), а леченных азатиоприном и преднизолоном от 24 до 66 мес (в среднем 47 мес), т. е. в 2 с лишним раза больше, чем в первой группе больных. В этой группе умерло 7 больных, во второй — 2; у 5 больных достигнута стойкая ремиссия с восстановлением трудоспособности (у 3 исчезли изменения в моче). Двум больным с ХПН проводится лечение программным гемодиализом. 

При очень быстро текущем гранулематозе Вегенера с ОПН в результате тубулярного некроза или внутрисосудистой коагуляции возможно применение антилимфоцитарного глобулина, КС и гепарина с дальнейшим проведением гемодиализа и пересадкой почки .

Клиническая нефрология

под ред. Тареева Е.М.

Причины и факторы риска

Точная этиология заболевания до сих пор не установлена. Согласно исследованиям, чаще всего оно возникает у людей, которые ранее сталкивались с инфекциями дыхательных путей, однако врачи не исключают связь воспалительного процесса с вредоносными микроорганизмами и другими агентами.

 

Также исследования выявили наличие антигенов В8, HLA В7, DR2, антител к цитоплазме нейтрофилов и носительство Staphylococcus aureus в носоглотке – предположительно эти факторы выступают катализаторами развития заболевания или его рецидивов. Кроме того, гранулемы с гигантскими многоядерными клетками могут быть проявлением замедленной аллергической реакции или реакции организма на инородные тела.

Симптомы

Ранняя стадия заболевания характеризуется типичными признаками гриппа или ОРВИ:

Гранулематоз Вегенера

  • высокая температура;
  • боли в мышцах и суставах;
  • слабость и потеря аппетита;
  • трудности с носовым дыханием, ринит, синусит;
  • средний отит и закупорка слуховой трубы.

Острый период длится около трех недель, после чего переходит во вторую стадию – вовлечение в процесс кровеносной системы с присоединением следующих симптомов:

  • Поражение дыхательных путей. У пациента воспаляется носоглотка, на слизистой оболочке появляются многочисленные язвы с гнойным содержимым, деформируется носовой хрящ.
  • Поражение легких. Сначала в легких начинается воспалительный процесс, после чего формируются гранулемы и полости, в которых накапливается гной. Со временем они образуют абсцессы, больной начинает страдать от одышки, болей в груди и кровохаркания.
  • Поражение почек. С развитием заболевания дисфункция почек прогрессирует, развивается нефрогенная артериальная гипертония и симптомы, характерные для почечной недостаточности, включая отсутствие аппетита, тошноту, рвоту, сухость во рту, проблемы с мочевыделением, наличие крови в моче. Поражение почек является самым опасным осложнением гранулематоза Вегенера, которое встречается примерно у 75% пациентов.
  • Поражение органов зрения. Острота зрения у пациента постепенно снижается, глазное яблоко выдвигается вперед, после чего наступает полная слепота.
  • Воспаление сосудов. На поверхности кожи появляются язвы и высыпания, характерные для большей части васкулитов: пурпуры (темно-фиолетовые образования, которые появляются вследствие выхода эритроцитов крови из сосудов), папулы, везикуло-буллезные высыпания.
  • Нарушение функции ЖКТ. Пациента мучают боли в пупочной области, нарушения стула и другие проявления дисфункции ЖКТ.
  • Поражение суставов. Жалобы на воспаление и боли в суставах отмечаются у 60% больных, что на ранних стадиях становится причиной постановки диагноза «ревматоидный артрит».
Читайте так же:  Флебэктомия что это, как проводится и для чего она нужна

Опасность и осложнения

Помимо того, что гранулематоз Вегенера несет прямую опасность для жизни человека, он может вызвать целый ряд серьезных осложнений:

  • легочные кровотечения, которые возникают из-за разрыва сосудов;
  • закупорка слезных каналов, хронический конъюнктивит, дисфункция евстахиевых труб или даже потеря слуха и зрения, вызванные развитием многочисленных гранулем;
  • деформация носа и глубокие рубцы на коже, остающиеся после характерных для заболевания язв;
  • бронхиальный стеноз, стеноз гортани, пневмоцистная пневмония;
  • инфаркт миокарда как результат разрыва коронарных артерий;
  • трофические язвы, гангрена пальцев стопы;
  • хроническая или терминальная почечная недостаточность.

Гранулематоз вегенера — клиническая картина

Поражение верхних дыхательных

Пансинусит
Носовые кровотечения
Седловидная деформация носа в исходе гнойно-некротических реакций
Язвенный стоматит
Серозный отит
Лёгочные инфильтраты:
В 33% случаев бессимптомны
Образование полостей сопровождается появлением в мокроте примеси крови, кровохарканьем
Поражение почек:
Мочевой синдром -гематурия, протеинурия, цилиндрурия
Возможен нефроти-ческий синдром
Артериальная гипертёнзия нетипична
Поражение глаз:
Конъюнктивит
Склерит
Увеит
Суставной синдром:
Артралгии
Мигрирующий полиартрит мелких и крупных суставов без деструкции (наблюдают реже, чем артралгии)
Миалгии
Лихорадка у 50% пациентов
Похудание
Поражение кожи: пурпура, папулы, везикулы

Комбинация мононевритов различной локализации
Инсульт
Невриты черепных нервов
Поражение сердца (у 30% заболевших):
Миокардит
Аритмии
Перикардит
Коронариит. способный привести к ИМ.

Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой: увеличение СОЭ, нормохромная нормоцитарная анемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз
Гипергаммаглобулинемия
Антинейтрофильные AT типичны для ГВ
РФ в 60% случаев положителен
Антинуклеарный фактор выявляют в низких титрах
Биопсия мягких тканей — обнаружение гранулём
Биопсия почек: фокально-сегментарный гломерулонефрит, некротизирующий васкулит. Рентгенологическое обследование
КТ придаточных пазух носа
Рентгенологическое обследование лёгких — узелковые затемнения, часто в центре заметен некроз или полость
Рентгенография суставов неинформативна.

Инфекционный отит и синусит (бактериальный или грибковый)
Злокачественные новообразования верхних дыхательных путей
Рецидивирующий полихондрит (нет поражения лёгких и почек)
Синдром Гудпасчера (присутствуют AT к базальной мембране почечных клубочков, антинейтрофиль-ные AT не обнаруживают)
Узелковый периартериит (отсутствуют поражение вен, гранулёмы при биопсии, антинейтрофильные AT, деструктивные процессы в лёгких, типична злокачественная артериальная гипертёнзия)
Синдром Черджа- Опросе (эозинофилия крови, эозинофильные гранулёмы в тканях; антинейтрофильных AT не обнаруживают: поражение почек не сопровождается прогрессирующим ухудшением почечных функций)
ВИЧ-инфекция. Диагностические критерии (Американская коллегия ревматологов)
Воспаление слизистой оболочки носа и полости рта: язвы в полости рта, гнойные или кровянистые выделения из носа
Изменения при
рентгенологическом исследовании лёгких: узелки, инфильтраты, полости
Изменения анализа мочи: микрогематурия или скопления эритроцитов
Биопсия: гранулематозное воспаление в стенке артерии или периваскулярном пространстве
Кровохарканье. Примечание: Для диагноза нужно наличие 2 и более критериев. Чувствительность — 88%, специфичность — 92%.

При поражении верхних дыхательных путей при условии медленного прогрессирования процесса и отсутствия поражения почек — бисептол (ко-тримоксазол). Возможно сочетать с преднизолоном, циклофосфаном.
При быстром прогрессировании заболевания, поражении почек.
Глюкокортикоиды
преднизолон (60—100 мг/сут) ежедневно (через 2—4 нед возможно принимать через день) с постепенной отменой через 12—24 мес
пульс-терапия: 1 000 мг метипреда (метилпреднизолон) в/в с интервалом 1 мес.
Циклофосфамид (циклофосфан)
Ежедневный приём 2 мг/кг/сут в течение 2—3 лет (1—2 года после ремиссии). При отмене дозу лекарства понижают постепенно
Пульс-терапия циклофосфамидом по 1 г в/в в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном 1 р/мес. Пульс-терапию проводят на фоне регулярного приёма циклофосфамида.
При непереносимости циклофосфамида — метотрексат (при отсутствии поражения почек) 20 мг/нед.
Плазмаферез, гемосорбция.
Гемодиализ при развитии почечной недостаточности. Меры предосторожности
Побочные эффекты преднизолона — увеличение массы тела, гипергликемия, артериальная гипертёнзия, гипокалиемия, инфекции, остеопороз
При лечении циклофосфамидом рекомендовано обильное питьё для предупреждения геморрагического цистита, также надлежит регулярно проводить общие анализы крови и мочи, функциональные пробы печени. При развитии лейкопении, почечной недостаточности дозу лекарства понижают. Лекарственное взаимодействие

Читайте так же:  Медикаментозное лечение СН с низкой фракцией выброса левого желудочка

Описание и статистика

Гранулематоз ВегенераГранулематоз Вегенера представляет собой системный хронический васкулит, который характеризуется образованием гранулем в стенках мелких вен, артерий и сосудов, а также окружающих тканях легких, почек и других органов.

Впервые он был описан и выделен из ряда васкулитов в отдельное заболевание в 1936 году известным немецким врачом Фридрихом Вегенером.

Распространенность недуга составляет 3-12 случаев на 1 млн. человек, но по некоторым данным, за последние 30 лет эти цифры возросли примерно в 4 раза. Мужчины подвержены его развитию в большей степени, чем женщины, а средний возраст пациентов – около 40 лет. Реже всего болезнью Вегенера болеют дети до 10 лет.

Лечение

Тактика лечения гранулематоза Вегенера зависит от стадии заболевания, локализации патологического процесса, состояния пациента и других факторов. В любом случае она преследует две основных цели: достижение ремиссии и ее поддержание. Медикаментозная терапия включает прием следующих препаратов:

Гранулематоз Вегенера

  • Кортикостероидные гормоны. «Преднизолон», «Метилпреднизолон» позволяют подавить негативную реакцию иммунитета на самой ранней стадии.
  • Иммуносупрессоры. Наиболее эффективными в данном случае считаются «Циклофосфамид», «Азатиоприн» и «Метотрексат».
  • Экспериментальные лекарства. Назначаются в случаях, когда прием стандартных препаратов не дает ожидаемого результата. В частности, препарат под названием «Ритуксимаб» способен снижать количество лимфоцитов, принимающих участие в воспалительном процессе.

Лечение гранулематоза связано с возникновением определенных рисков. Препараты, назначенные против Венегера, подавляют иммунитет, что приводит к снижению способности организма справляться с инфекциями. Кортикостероиды способны ослаблять кости, особенно при длительном приеме.

Лечащий врач может прописать другие средства для сокращения риска осложнений:

  • Бифосфонат (Фосамакс) – снижает риск остеопороза при длительном приеме пациентом преднизолона;
  • Триметоприм-сульфометоксазол (Бактрим, Бисептол) – профилактика легочных инфекций;
  • Фолиевая кислота (витамин В9) — профилактика язв и других симптомов недостатка В9, вызванных приемом метотрексата.

В частности, при серьезных поражениях почек пациенту зачастую требуется пересадка, а при стенозирующих изменениях гортани – наложение реанастомоза и трахеостомы.

Патогенез гарнулематоза Вегенера

Признаки поражения стенок сосудов можно определить после проведения биопсии с гистологическим исследованием. При морфологическом исследовании можно обнаружить признаки отека, фиброидного некроза, который наблюдается в сосудистой стенке. Также происходит накопления огромных клеток с большим количеством ядер в окружающих тканях.

Следует заметить, что болезнь Вегенера может протекать без нарушений со стороны сосудистой системы. В случаях быстропрогрессирующего гранулематоза Вегенера происходит поражение внутренних органов. Таким образом врачи разделились на два лагеря:

  • Одни считают, что гранулематоз не может протекать без наличия сосудистого компонента.
  • Другие не считают его обязательным условием развития процесса. Однако они признают, что на первом этапе происходит поражение сосудистой системы.

Морфологические изменения характерные для поражения внутренних органов при гранулематозе:

  • Происходят некротические изменения в сосудах, отвечающих за трофику органа.
  • Гистологически можно обнаружить признаки активного неспецифического воспалительного процесса.
  • Клеточный состав гранулем представлен незрелыми формами.
  • Гранулемы не связываются с сосудами и бывают не только одиночные, а и множественные.