Осмоляльность

Лечение патологии

ОсмоляльностьЛечение в отделении интенсивной терапии – одно из условий улучшения состояния больного.

Терапия гиперосмолярной комы состоит из нескольких этапов:

  • неотложная медицинская помощь;
  • стационарное лечение в отделении реанимации или интенсивной терапии;
  • регулярный мониторинг состояния пациента;
  • медикаментозное лечение сахарного диабета;
  • соблюдение диеты.

Первая неотложная помощь

В первую очередь профессиональные медики при реанимации пострадавшего используют такие методы:

  • нормализуют гидратационный баланс организма;
  • возобновляют нормальную осмолярность крови;
  • восстанавливают адекватный уровень содержания глюкозы в организме.

Самостоятельно помочь человеку при наступлении гиперосмолярной комы можно, применяя следующие действия:

  • вызвать скорую помощь;
  • снизить потерю тепла, укутав пострадавшего или обложив его теплыми грелками;
  • следить за состоянием дыхания больного;
  • при возможности измерить уровень сахара;
  • исследовать тонус кожи и глазные яблоки;
  • периодически измерять температуру тела;
  • в присутствии определенных навыков, поставить капельницу с физраствором.

Обмен электролитов

В
организме минеральные вещества содержатся
в виде растворенных солей, в нерастворенном
виде, часть связана с белками и другими
органическими соединениями. Минеральные
вещества поддерживают осмотическое
давление жидкостей организма, участвуют
в формировании электрических характеристик
клеток и внутриклеточных компартментов,
регулируют кислотно-щелочное соотношение,
участвуют в распределении воды в
организме, являются необходимым
структурным компонентом костей и других
тканей, определяют работу мышц, свертывание
крови, регулируют активность ферментов
и выполняют ряд других важнейших функций.

Баланс воды и натрия

Осмолярность плазмы крови — основной показатель гомеостаза воды в организме в целом — определяется количеством растворимых частичек, присутствующих в 1 кг плазмы. Она исчисляется в ммоль/л по следующей формуле:

2 х + +

Натрий в организме сконцентрирован в основном внеклеточно, поэтому любое возрастание его уровня приводит к повышению осмотического давления, что стимулирует центр жажды и секрецию вазопрессина. Вазопрессин воздействует на V2-рецепторы почечных канальцев, повышая реабсорбцию воды. Если же уровень внеклеточного натрия снижен, происходит противоположный процесс: угнетается центр жажды и секреция вазопрессина, вследствие чего усиливается диурез. В большинстве случаев гипонатриемия развивается при уменьшении выведения воды из организма. Патофизиология гипонатриемии будет описана ниже.

Причины гиперосмолярной комы

Гиперосмолярная кома может развиться вследствие:
— резкой дегидратации (при рвоте, диарее, ожогах, длительном лечении мочегонными средствами);
— недостаточности или отсутствии эндогенного и/или экзогенного инсулина (например, вследствие неадекватной инсулинотерапии или в ее отсутствие);
— повышенной потребности в инсулине (при грубом нарушении диеты или введении концентрированных растворов глюкозы, а также при инфекционных заболеваниях, особенно пневмониях и инфекциях мочевых путей, других тяжелых сопутствующих заболеваниях, травмах и операциях, дательной терапии лекарственными препаратами, обладающими свойствами антагонистов инсулина, — глюкокортикостероидов, препаратами половых гормонов и др.).

Норма осмоляльности крови. Расшифровка результата таблица

Тест крови на осмоляльность имеет важное диагностическое значение, например, при сахарном диабете, поскольку при этом заболевании осмоляльность крови, как правило, повышается. Кроме того, подобный анализ, фактически контролирующий состояние плазмы крови, может помочь подобрать более точное и успешное лечение

Анализ осмоляльности сыворотки крови также проводят для того чтобы оценить уровень натрия, мочевины, глюкозы. Мочевина – это один из продуктов распада белка в организме. Тест на осмоляльность помогает оценить водно-солевой баланс организма пациента. Врач может заказать этот анализ крови, если он подозревает, что у пациента развивается одно из следующих состояний:

  • дегидратация, обезвоживание организма,
  • дефицит натрия в крови – гипонатриемия,
  • почечная недостаточность,
  • отравление этанолом, этиленгликолем, метанолом.

Забор крови производится из вены, с утра, натощак. Перед сдачей анализа рекомендуется не принимать пищу в течение 6 часов, а также не употреблять никаких жидкостей, кроме чистой воды.

Особенности проявления недуга

Определение осмолярности является довольно непростой работой лаборантов. Такой вид диагностики позволяет своевременно выявлять признаки различных недугов и нарушений. В основном показатели осмолярности характеризуются повышением или понижением его уровня в крови.

Основными причинами для изменения главных показателей и изменений в крови могут быть различные факторы. Понятием гиперосмолярности обозначают высокий уровень концентрации активных частиц, а гипоосмолярность, наоборот, резкое снижение. Характеризует отсутствие нарушений показатель, который попадает в установленные нормы.

Если у обследуемого выявлена низкая концентрация осмолярности, значит кроме такого показателя должны присутствовать соответствующие симптомы характерные такому состоянию:

  1. Сильная слабость и быстрая утомляемость.
  2. Частые головные боли.
  3. Приступы тошноты.
  4. Рвотные позывы.

При высокой концентрации осмолярности больной испытывает совершенно другие симптомы:

  1. Различные рефлексы патологического характера.
  2. Плохая концентрация внимания.
  3. Сознание в угнетенном состоянии.
  4. Слабое мочеиспускание.
  5. Поражение лицевых нервов, нарушение рефлексов глотания и жевания.
  6. Низкая температура тела.
  7. Слишком влажные слизистые тела и кожа.
  8. Апатичное состояние.

Если выражаться более простым языком осмолярность — это своеобразная густота или, наоборот, более жидкая концентрация крови. То есть это показатель состояния биологической жидкости. Слишком или мало концентрированная — все эти факторы являются яркими признаками развивающихся отклонений и нарушений в организме человека.

Для изучения осмолярности в лаборатории исследуют . Такой вид диагностики довольно часто характеризует состояние пациента при сахарном диабете, так как именно такая категория людей имеет склонность к повышенной концентрации этого показателя.

Изучение осмолярности очень важно для различных видов заболевания, так как контроль за состоянием плазмы крови помогает подбирать более корректный тип лечебной терапии и предотвращать развитие серьезных недугов и нарушений

Читайте так же:  Анализ крови на хламидии

Диагностические мероприятия

Для точного определения диагноза, врач использует разнообразные исследовательские методы:

  • визуальный осмотр;
  • общие, биохимические анализы крови и мочи;
  • ультразвуковая диагностика поджелудочной железы;
  • физикальное обследование;
  • сбор анамнеза;
  • лабораторные исследования крови и мочи, направленные на выяснение количества калия, глюкозы и натрия, содержащихся в организме;
  • рентгенографическое исследование эндокринной части поджелудочной железы;
  • электрокардиография;
  • дифференциальная диагностика.

Основные лабораторные проявления, которые указывают на наличие гиперосмолярной комы указаны в таблице:

Параметры Показатели
Гликемия 30—110 ммоль/л
Гематокрит Умеренно повышен
Осмолярность плазмы Более 350 мосм/кг
Концентрации азота мочевины в крови Повышена
Ацидоз в крови и моче Отсутствует
Содержание натрия Повышенное
Нормальное
Пониженное
Лейкоцитоз До 15 000—20 000/мкл
Кетоновые тела в крови и моче Отсутствуют
Гемоглобин Повышен

Диагностика

Диагноз гиперосмолярной комы ставится на основании анамнеза сахарного диабета, обычно 2-го тина (однако следует помнить, что гиперосмолярная кома может развиться и у лиц с ранее не диагностированным сахарным диабетом, в 30% случаев гиперосмолярная кома является первым проявлением сахарного диабета), характерных клинических проявление данных лабораторной диагностики (прежде всего резкой гипергликемии, гипернатриемии и гиперосмолярности плазмы в отсутствие ацидоза и кетоновых тел

Аналогично диабетическому кетоацидозу ЭКГ позволяет выявить признаки гипокалиемии и нарушения ритма сердца.
Лабораторные проявления гиперосмолярного состояния включают:
— гипергликемию и глюкозурию (гликемия обычно составляет 30-110 ммоль/л);
— резко повышенную осмолярность плазмы (обычно > 350 мосм/кг при нормальном 280-296 мосм/кг); осмоляльность можно рассчитать по формуле: 2 х ((Na) (К)) + уровень глюкозы в крови / 18 уровень азота мочевины в крови / 2,8.
— гипернатриемию (возможна также пониженная или нормальная концентрация натрия в крови за счет выхода воды из внутриклеточного пространства во внеклеточное);
— отсутствие ацидоза и кетоновых тел в крови и моче;
— другие изменения (возможен лейкоцитоз до 15 000-20 000/мкл, не обязательно связанный с инфекцией, повышение уровня гемоглобина и гематокрита, умеренное повышение концентрации азота мочевины в крови).
Дифференциальный диагноз гиперосмолярной комы.
Гиперосмолярную кому дифференцируют с другими возможными причинами нарушения сознания.
Учитывая пожилой возраст больных, чаще всего дифференциальный диагноз проводится с нарушением мозгового кровообращения и субдуральной гематомой.
Чрезвычайно важной задачей является дифференциальная диагностика гиперосмолярной комы с диабетической кетоацидотической и особенно гипегликемической комами

Синдром несоответствующей секреции антидиуретического гормона СНСАДГ

СНСАДГ — важный этиологический фактор гипонатриемии, он появляется тогда, когда антидиуретический гормон выделяется независимо от потребностей организма относительно задержки воды. Поскольку антидиуретический гормон вызывает задержку жидкости, гипонатриемия возникает вследствие повышенной задержки воды при потерях натрия. Диагностические критерии СНСАДГ приведены в таблице 2.

Таблица 2. Диагностические критерии СНСАДГ (по J. Foster, 2001)

  • Гипонатриемия (

  • Сниженная осмолярность плазмы крови (

  • Чрезмерно концентрированная моча (>100 ммоль/кг)
  • Повышенная концентрация натрия в моче (>30 ммоль/л), за исключением случаев соблюдения диеты с ограничением натрия
  • Клиническая нормоволемия
  • Отсутствие нарушения функции почек, надпочечников и щитовидной железы

СНСАДГ — диагноз исключения, его следует заподозрить тогда, когда при гипонатриемии низкая осмолярность плазмы крови сочетается с непропорционально высокой осмолярностью мочи, хотя последняя не обязательно должна превышать нормальные пределы. Другим характерным признаком является наличие гипоурикемии вследствие повышенной фракционной экскреции уратов. Самые частые этиологические факторы СНСАДГ приведены в таблице 3.

Таблица 3. Наиболее частые этиологические факторы СНСАДГ

  • Амиодарон
  • Карбамазепин
  • Заболевания головного мозга (например, опухоли, менингит)
  • Заболевания органов грудной клетки (например, пневмония, эмпиема)
  • Хлорпромазин
  • Эктопические очаги секреции антидиуретического гормона
  • Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
  • Теофиллин

Любое поражение головного мозга — от опухолей до инфекции — может стать причиной СНСАДГ. Общеизвестными легочными причинами СНСАДГ являются пневмония (в частности, болезнь легионеров) и эмпиема. Среди других легочных факторов следует выделить бронхогенную карциному и, в частности, мелкоклеточную карциному, которая к тому же является наиболее частым источником эктопической секреции антидиуретического гормона. Достаточно часто встречается СНСАДГ, обусловленный лекарствами. К более редким причинам следует отнести острую перемежающуюся порфирию, рассеянный склероз и синдром Гийена-Барре.

Что означает осмолярность

Под этим понятием подразумевают движение воды в сторону с большей концентрацией минералов, обеспечиваемое перемещением веществ, обладающих высокой осмотической активностью. К таким веществам принадлежат ионы хлора, натрия, белков, мочевины, глюкозы и гидрокарбоната. Нарушение показателя осмолярности свидетельствует о сбоях в работе железы внутренней секреции, заболеваниях сердечно-сосудистой системы и обозначает снижение способности почек задерживать определенные вещества из воды. А поскольку, концентрация ионов натрия в организме контролируется почками через сигналы, поступающие от нервной системы, изменение этого показателя приводит к общему снижению иммунитета и устойчивости организма к болезням. Физический смысл понятия означает концентрацию в литре мочи активных компонентов, выраженный в миллиосмолях на литр раствора мосм/л.

Распределение ионов в организме

Осмоляльность

Таблица
11.

Распределение
ионов между вне- и внутриклеточным
пространством в ммолях/л воды

Ион

Плазма

Внеклеточная
жидкость

Внутриклеточная
жидкость

эритроцит
скелетная мышца

Калий

4,5

4,0

99

150

Натрий

142

145

23

10

Кальций

2,5

2,1

0,025

0,01

Магний

1,0

1,1

0,8

13

Хлор

103

116

 

54

15

Е
= (RT/F) ln К i
/ К 0
– уравнение
Нернста,

где
Е — мембранный потенциал, R — газовая
постоянная, Т — абсолютная температура,
К i
— концентрация К
внутри клетки, К 0
— концентрация
К
вне клетки.

Рис.9.
Равновесное состояние для ионов К.
Градиент концентрации K
между клеткой и внеклеточной средой
уравновешен мембранным потенциалом со
знаком «-» внутри и « » снаружи клеточной
мембраны. Заряженный положительно ион
K
«заперт» в клетке электрическим зарядом.

Иное
состояние для иона Na
, концентрация которого выше во
внеклеточной среде, чем в клетке. Градиент
концентрации и мембранный потенциал
будут совместно способствовать входу
Na
в клетки. Для поддержания внутри- и
внеклеточного градиента ионов Na
используется энергия АТФ, которая
обеспечивает работу «Na «-насоса
или Na -помпы,
представленной на клеточной мембране
Na,K-ATФазой.

Рис.
10. Градиент концентрации между клеткой
и внеклеточной средой достигается за
счет активной работы Na,K-ATФазы по удалению
Na
из клетки против градиента концентрации.

Несмотря
на активную работу Na-насоса, градиент
концентрации для Na
возможно удерживать только в том случае,
если клеточная мембрана для Na
будет барьером, препятствующим его
свободному входу в клетку. Действительно
мембрана большинства клеток в организме
человека плохо проницаема для иона Na .

Несмотря
на то, что молекулярный радиус Na
меньше, чем К
из-за образования вокруг Na
устойчивой
водной оболочки эффективный его радиус
в водном растворе существенно больше,
чем у К
вокруг которого водная рубашка рыхлая
и практически нет устойчивого
взаимодействия. Поэтому для гидрофильного
иона Na
фосфолипидная клеточная мембрана
представляет значительный барьер, для
К
который легко сбрасывает водную оболочку
клеточная мембрана свободно проницаема.

Рис.11.

Б
– Сольватация ионов Na
полярными молекулами воды и катион К ,
у которого отсутствует гидратная
оболочка.

Таким
образом, ион К
является
основным в организме потенциалообразующим
ионом. От его распределения между
клетками и внеклеточной средой зависят
электрофизиологические свойства –
проводимость, возбудимость, автоматия,
нервно-мышечная передача. Ион Na
тесно связан с обменом воды в организме,
это основной ион, который ответственен
за реабсорбцию воды в почках, объем
внутриклеточного пространства, его
распределение в значительной мере
определяет развитие отеков и дегидратацию.

Методы определения показателя

Существует ряд методов, основанных на физических законах, позволяющих измерить осмолярность мочи. Эти способы нашли реализацию в конструкциях осмометров, предназначенных для изучения водно-солевого баланса в биологических жидкостях человека. Среди наиболее известных методов определения осмолярности, можно назвать:

  1. способ, основанный на проведении измерений при пропускании биологической жидкости через мембрану из естественных или искусственных материалов;
  2. осмометры, основанные на принципе снижения давления паров вещества над жидкостью;
  3. приборы, принцип действия которых основан на повышении температуры кипения, которое происходит с увеличением осмолярности смеси;
  4. аппараты, основанные на понижении точки замерзания с увеличением осмолярности раствора, представляют собой наиболее распространенную конструкцию для проведения медицинских исследований.

Осмоляльность

Кроме этого, известны способы определения показателя по электропроводности раствора и при помощи измерения поверхностного натяжения жидкости.

Специфика обследования и точность результатов

Для получения достоверного значения, необходимо соблюсти ряд правил, игнорирование которых может серьезно исказить искомый показатель:

  • С целью исключения попадания в мочу бактерий женщинам и мужчинам перед сдачей анализа необходимо вымыть половые органы и выпустить несколько первых капель в унитаз. Оставшуюся мочу собирают в подготовленную стерильную посуду.
  • Индивидуальные рекомендации врачей могут включать совет воздержаться от употребления жидкости за 12 ч до сбора пробы.
  • За 24 часа до сдачи анализа необходимо скорректировать рацион питания, согласно требованиям лечащего врача.

На точность результатов может повлиять употребление лекарственных препаратов, с содержанием сукрозы и декстрана. Перед проведением теста необходимо поставить в известность врача о принимаемых медикаментозных препаратах. Кроме этого, недостоверный результат может возникнуть в случае проведения за несколько дней перед сдачей анализа рентгеновского исследования с использованием контрастной жидкости.

Гиперосмолярная кома ГОК

В данном случае состояние больного более тяжелое, чем при ДКА, однако гиперосмолярная кома встречается значительно реже, лишь в 0,001% случаев. Отмечаются следующие явления: резко увеличивается осмолярность крови, гипергликемия выражена более значительно, чем при ДКА, и доходит до 2000 мг%. У больных не наблюдается кетоацидоз, лишь гипергликемия.

Внимание!В основном гиперосмолярная кома развивается у пожилых людей с диагнозом «сахарный диабет II типа». Для подавления липолиза при гиперосмолярной коме требуется небольшое количество инсулина, что предотвращает развитие ацидоза

Однако отмечается резко выраженный глюконеогенез, поэтому образуется довольно много сорбитола.

Клиническая картина развития

Больные, как правило, жалуются на те же неприятные ощущения и нарушения, что и при ДКА. Однако в данном случае желудочно-кишечный синдром выражен немного слабее, а состояние депрессии и потеря сознания наступают, наоборот, быстрее. Также не наблюдается дыхание Куссмауля и не отмечается запах ацетона изо рта. ГОК поддается быстрому лечению, причем достигаются вполне удовлетворительные результаты.

При ГОК лабораторные анализы показывают следующие данные:

  • ацетон в моче либо отсутствует, либо составляет невысокий процент;
  • pH крови находится в норме и составляет 7,35;
  • креатинин повышенный, поскольку проходит катаболизм белка;
  • гиперлейкоцитоз выражен в меньшей степени, чем при ДКА.

Выделяют гиперосмолярную некетонемическую диабетическую кому, при которой отсутствует запах ацетона в выдыхаемом больным воздухе. Наличествует выраженная гипергликемия, которая составляет выше 33,3 ммоль/л, при этом уровень кетоновых тел в крови нормальный.

Мнение эксперта
Гусева Юлия Александрова
Специализированный врач-эндокринолог

Задай вопрос

Отмечаются гиперхлоремия, гипернатриемия, азотемия, повышенная осмолярность крови (эффективная плазменная осмолярность равна 325 мосм/л и выше). Наблюдаются высокие показатели гематокрита.

На фоне почечной недостаточности и гипоксии при неправильном лечении часто возникает лактацидотическая, или молочнокислая, кома. Как правило, она развивается у больных, получающих бигуаниды, в том числе и фенформин. Лабораторные данные свидетельствуют о том, что в крови содержится высокая концентрация молочной кислоты, наблюдается ацидоз.

Предыдущая
ЛечениеЧто такое диабетическая ретинопатия и как ее лечить?
Следующая
ЛечениеПроблемы кожи при сахарном диабете. Какие кожные заболевания сопровождают диабет?

Было 130 кг теперь 65! За неделю выходило по 17 кг жира без диет и тренировок! Пил дешевые горькие.. Жирный живот не от еды! Он сгорит за 3 дня, натощак пей крепкий советский.. Легкое похудение доступно каждому! Жир сжигает обычная.. Возрастной жир не от еды! Он уйдет за 3 дня, натощак пей обычный советский…

Этиология

См. также: Сахарный диабет

Основным провоцирующим фактором гиперосмолярной диабетической комы является дегидратация на фоне нарастающей относительной инсулиновой недостаточности, приводящей к нарастанию уровня гликемии. К развитию дегидратации и гиперосмолярности приводят:

  • присоединение интеркуррентных заболеваний,
  • инфекционные болезни,
  • ожоги и/или травмы,
  • острое нарушение мозгового и коронарного кровообращения,
  • гастроэнтериты и панкреатиты, сопровождающиеся рвотой и диареей.

Развитию гиперосмолярного синдрома способствуют кровопотери различного генеза, в том числе и на фоне хирургического вмешательства. Иногда данный вид диабетической комы развивается на фоне терапии диуретиками, глюкокортикоидами, иммунодепрессантами, введения больших объёмов солевых, гипертонических растворов, маннитола, проведения гемодиализа и перитонеального диализа. Ситуация усугубляется введением глюкозы и избыточным приёмом углеводов.

Применение

Диагностика некетотической гипергликемической комы. Контроль водно-электролитного равновесия

  • Выявить отклонение от нормы содержания воды в сыворотке, для оценки гипонатриемии
  • Измерение осмоляльности плазмы и/или мочи более ценны для оценки степени гидратации, чем изменения гематокрита, мочевины, протеинов плазмы, так как они зависят от множе­ства других факторов.

Повышение

Гипергликемия.

Диабетический кетоацидоз (осмоляльность должна определяться постоянно при декомпенсированном сахарном диабете).

Некетотическая гипергликемическая кома.

Гипернатриёмия с дегидратацией

  • Диарея, рвота, лихорадка, гипервентиляция, неадекватное потребление воды.
  • Несахарный диабет — центральный.
  • Нефрогенный несахарный диабет — врожденный или приобретенный (гиперкальциемия, гипокали-емия, хронические болезни почек, серповидно-клеточная анемия, эффекты некоторых лекарств).
  • Осмотический диурез — гиперликемия, введение маннитола.

Гипернатриёмия с нормальной гидратацией — встречается при поражении гипоталамуса.

  • Нарушение чувствительности осморецепторов (первичная гипернатриёмия) — водная нагрузка не приводит к нормализации осмолярности; хлорпропамид может снижать уровень натрия до уровня, близкого к норме.
  • Нарушенное чувство жажды (гиподипсия) — быстрый прием воды возвращает уровень натрия в норму.

Гипернатриёмия с гипергидратацией — ятрогенная и случайная (например, детей кормят пищей с вы­соким содержанием натрия и воды или сердечно-легочная реанимация с использованием соды). Прием алкоголя; алкогольная кома с гиперосмолярным статусом. Понижение (эквивалентно гипонатриемии) Гипонатриемия с гиповолемией (натрий мочи обычно >20 мэкв/л)

  • Надпочечниковая недостаточность (например, врожденные формы гипер- и гипоплазии надпо­чечников с потерей натрия, кровоизлияние в надпочечники, неадекватная терапия кортикостероидами).
  • Почечые потери (осмотический диурез, проксимальный ренальный тубулярный ацидоз , нефро патии с потерей натрия, пиелонефрит, заболевания мозгового слоя почек, поликистоз почек).
  • Потери через ЖКТ (диарея, рвота).
  • Другие потери (ожоги, перитонит, панкреатит).

Гипонатриемия с нормальным объемом или гиперволемией (синдром разведения)

  • Застойная сердечная недостаточность, цирроз печени, нефротический синдром.
  • СНС АДГ.

Формулы для вычисления и прогноза осмолярности сыворотки (не конкурируют с методом прямого измерения осмоляльности):

мОсмоль/л = (1,86 х Na сыворотки) + (глюкоза сыворотки : 18) + (АМК : 28) + 9 (в мг/дл)

или

в единицах SI: = (1,86 х Na сыворотки) + глюкоза сыворотки (ммоль/л) + АМК (ммоль/л) + 9

проще:

Na+ + К+ 4- (АМК : 28) + (глюкоза: 18). Но поскольку калия относительно мало в сыворотке, а уровень мочевины мало влияет на распределение воды, то формула еще упрощается: 2Na+ + (глюкоза /18).

Источники

  • https://nefrol.ru/diagnostika/osmolyarnost.html
  • https://medintercom.ru/articles/osmolyarnost_krovi
  • https://2pochki.com/diagnostika/chto-takoe-osmolyarnost-mochi
  • http://1pokrovi.ru/analizy-krovi/osmolyarnost-krovi.html
  • http://med-slovar.ru/diagnostika-i-issledovaniya/analizy/12-spetsificheskie-laboratornye-issledovaniya/34-osmolyalnost
  • https://www.medmoon.ru/med/osmoljalnost_krovi_norma_tablica.html

Гиперосмолярное некетоацидотическое состояние

Гиперосмолярное некетоацидотическое состояние (ГНКС)гиперосмолярность кровиПатофизиологияинсулина

Резкая дегидратация может развиться при наличии таких провоцирующих факторов, как рвота и диарея (при инфекционных заболеваниях, остром панкреатите), ожоги, кровотечения, длительное лечение мочегонными средствами, а также у пациентов с нарушением концентрационной функции почек.

Выраженная относительная инсулиновая недостаточность, по аналогии с ДКА, приводит к снижению утилизации глюкозы тканями организма, развитию «энергетического голода» его клеток и компенсаторной активации процессов, направленных на повышение продукции глюкозы.

Однако в отличие от ДКА, при ГНКС не происходит расщепление жира с образованием свободных жирных кислот и их последующим распадом до кетоновых тел. Таким образом, для ГНКС не характерно накопление в организме значимого количества кетоновых тел и развитие кетоацидоза.

Выраженное обезвоживание, значительное снижение объема циркулирующей крови приводит к снижению кровотока в почках с развитием олиго-анурии и нарушением их азотвыделительной функции. Кроме того, при выраженной гиперосмолярности часто нарушения отмечаются и в свертывающей системе.

Тяжелые расстройства водного и электролитного баланса, осложняясь также нарушениями гемостаза и азотвыделительной функции, приводят к выраженной психоневрологической симптоматике, отеку мозга и коме.

В большинстве ситуаций ГНКС возникает у больных с сахарным диабетом II типа, чаще у пожилых. В 90% случаев диабетическая гиперосмолярная кома развивается на фоне почечной недостаточности.
Первичный осмотр

  • Выясните у пациента, болеет ли он СД.
  • Выявите признаки декомпенсации углеводного обмена: полиурию, жажду, снижение массы тела, слабость, адинамию.
  • Отметьте признаки дегидратации: сухость кожи и слизистых оболочек, снижение тургора мягких тканей и тонуса глазных яблок, артериальную гипотензию.
  • Выявите неврологическую симптоматику: парезы, параличи, судороги, речевые нарушения, расстройства сознания от сонливости и заторможенности до комы. Данная симптоматика нередко доминирует в клинической картине, что может приводить к ошибочной диагностике острых неврологических заболеваний (инсульт, кровоизлияние в головной мозг, отек головного мозга) и ошибочному назначению мочегонных препаратов вместо регидратации. Указанная симптоматика исчезает после устранения гиперосмолярности.
  • Отметьте признаки сопутствующей патологии: инфекции мочевыводящих путей, пневмония, инфаркт миокарда, травмы, недавние оперативные вмешательства.

Первая помощь

  • Если больной в коме — обеспечьте проходимость воздухоносных путей и подготовьте пациента к эндотра-хеальной интубации и ИВЛ.
  • При необходимости (по указанию врача) подготовьте пациента к установке центрального венозного катетера, катетеризируйте мочевой пузырь, установите на-зогастральный зонд.
  • Осуществите экспресс-анализ крови для определения уровней глюкозы, калия, натрия, креатинина, исследование кислотно-щелочного состояния (КЩС); возьмите общий анализ крови.
  • Осуществите забор мочи для проведения общего анализа, оценки наличия и выраженности кетонурии и глюкозурии.
  • Выполните ЭКГ-исследование и рентгенографию органов грудной клетки (по указанию врача).
  • Подготовьте инфузионную систему для проведения внутривенной регидратации, введения инсулина, препаратов калия.

Читайте так же:  I69 Последствия цереброваскулярных болезней