Субарахноидальное кровоизлияние головного мозга симптомы, лечение, последствия, причины, признаки

Лечение субарахноидального кровоизлияния

Если у будущего пациента обнаружили хотя бы один симптом САК, врачи отправляют его на проведение определенных исследований, которые описаны выше, для поддержания его нормального состояния. Затем специалисты просчитывают факторы, которые могут повлиять на исход САК. Раннее начало лечения эффективно в первые 3 часа с обнаружения болезни. Бывают 3 вида терапии:

  • быстрая госпитализация;
  • базальная терапия;
  • хирургическое вмешательство.

Немедленная госпитализация

Первичную госпитализацию больных с САК проводят в первичные или региональные сосудистые центры. В стационарных отделениях пациенту проводят все процедуры, которые помогут диагностировать болезнь – МРТ головного мозга для определения субарахноидального кровоизлияния (наблюдается интенсивный белый участок) и неинвазивное исследование сосудистой системы (МРТ-ангиография). Если при данных процедурах определили отсутствие симптоматики, назначают люмбальную пункцию.

Базисная терапия

Изначально в базисную терапию включено 3 компонента. Первая – меры, которые направлены на экстренную коррекцию нарушений важных для жизни функций – нормализация глотания, гемодинамики, дыхания и эпилептического статуса. Вторая – купирование нарушений гомеостаза, которые возникают в результате инсульта – снижение внутричерепного давления, предупреждение инфекций и осложнений, психомоторного возбуждения, икоты, рвоты и купирование вегетативных гиперреакций.

Третий компонент базисной терапии – метаболическая защита мозга. Данная процедура направлена на прерывание дисфункции мозга, которые вызваны острым нарушением церебрального аневризма. Сюда включают прием антиоксидантов, антигипоксантов, антагонистов кальция, антагонистов глутамата и нейротрофических препаратов. Если терапия не дает регрессии, проводят непосредственное введение вазодилятатора.

Хирургическое вмешательство

Неотложная операция или эндоваскулярное вмешательство проводиться у больных, которые имеют паренхиматозные гематомы большого размера, при которых наблюдается ухудшение состояния на протяжении первых двух дней. Если присутствует сонливость в первые часы после САК, значит, операция допустима без прохождения ангиографии. Может наблюдаться гидроцефалия на протяжении дня после САК. Клипирование аневризмы проводят на 3 день или на 12 день после появления САК с целью эвакуации крови.

Этиология

Схема сосудов головного мозга. Красным выделены наиболее частые места формирования аневризм сосудов головного мозга

Субарахноидальное кровоизлияние бывает либо травматическим, либо нетравматическим (спонтанным).

Наиболее часто (85 % случаев) нетравматические субарахноидальные кровоизлияния связаны с разрывом аневризм артерий головного мозга, которые обычно располагаются в виллизиевом круге. За счёт недостаточности участка стенки артерии, происходит формирование выпячивания, имеющего мешотчатую форму — мешотчатой аневризмы. Чаще всего они формируются в местах отхождения артериальных сосудов, то есть в местах наибольшей турбулентности крови. Чаще наблюдается разрыв мелких аневризм, вместе с тем, более высокий риск разрыва имеют крупные аневризмы, которые встречаются реже.

В 15-20 % случаев спонтанных САК, аневризма при первой ангиографии не выявляется.

Приблизительно в половине из этих случаев отмечается перимезенцефальное кровоизлияние, при котором геморрагическое содержимое располагается в субарахноидальном пространстве в пределах среднего мозга. Источник кровоизлияния в этих случаях остаётся невыясненным. Также возможны кровоизлияния из-за других патологических изменений (артериовенозные мальформации, заболевания сосудов спинного мозга, кровоизлияние в опухоль). В числе причин САК также кокаиновая наркомания, серповидно-клеточная анемия (обычно у детей); реже — приём антикоагулянтов, нарушения свёртывающей системы крови и гипофизарный инсульт.

Кровь в субарахноидальном пространстве может выявляться при КТ-исследовании у 60 % пациентов с травмой головного мозгаТравматическое САК обычно наблюдается при переломе костей черепа или ушибе головного мозга Обычно этот вариант САК сочетается с другими повреждениями головного мозга, и является неблагоприятным прогностическим признаком. Однако, остаётся неясным, связан ли неблагоприятный прогноз непосредственно с фактом САК, или кровь в субарахноидальном пространстве — лишь косвенный индикатор тяжести травмы головы, а прогноз обусловлен некими сочетанными механизмами.

Симптомы и признаки заболевания

В зависимости от этапа развития кровоизлияния различают следующие симптомы:

  1. В догеморрагический период (непосредственно момент разрыва сосудистой стенки) могут наблюдаться сильнейшая головная боль, чувство удара в голову, мелькание тёмных пятен перед глазами, тошнота, рвота. Однако в большинстве случаев мгновенно происходит потеря сознания, падение вследствие нарушений тонуса скелетной мускулатуры.
  2. В период активного истечения крови из повреждённого сосуда (геморрагический) наблюдаются очаговые неврологические симптомы в виде нарушения тех или иных функций непосредственно из-за пропитывания кровью вещества головного мозга. К ним относятся: расширение зрачка на стороне кровоизлияния, асимметрия лица, повышение тонуса скелетных мышц, нарушения дыхания, сердечного ритма, мочеиспускания, судороги. Сознание обычно угнетено до уровня комы, когда из проявлений деятельности мозга наблюдаются лишь отдельные рефлексы (генетически заложенные в организме способности отвечать на внешние раздражители определённым образом). Пациент не отвечает на вопросы, не производит активных действий. В этот период может значительно повышаться температура тела. Вследствие скопления крови под паутинной оболочкой мозга появляются симптомы её раздражения — менингеальные знаки: избыточное напряжение мышц затылка и передней поверхности голени.
  3. В период состоявшегося кровоизлияния (постгеморрагический) происходит стабилизация нервных функций мозга. В зависимости от объёма и расположения очага в этот период отмечаются параличи конечностей, расстройство речи. При неблагоприятном исходе нарушение сознания переходит в глубокую кому с угнетением всех неврологических процессов в мозге, которая является причиной летального исхода.

Особенности патологии у новорождённых

Субарахноидальные кровоизлияния встречаются также у новорождённых детей чаще всего вследствие родовой травмы (оперативное родоразрешение, стремительные роды, акушерские пособия). В этом случае указывают на патологический процесс в мозге постоянный плач, отказ от еды, повышение температуры, редкий пульс, косоглазие.

Как предотвратить осложнения

Чтобы предотвратить осложнения после САК необходимо восстановить приток крови к головному мозгу. В этой связи назначают прием препаратов, которые разжижают кровь, для того чтобы увеличить шансы на выживание и уменьшить осложнения, которые могут привести к ишемическому инсульту. Врачи назначают аспирин, который используется для лечения ишемических изменений, чтобы уменьшить вероятность повторения. Далее приведены препараты, которые необходимы для предотвращения осложнений или профилактики.

Нормализация дыхания и газообмена

В большинстве случаев для нормализации дыхания и газообмена врачи рекомендуют следующие препараты:

  • Ревилаб;
  • Хонлутен;
  • Гентаксан;
  • Фастин;
  • Левосин;
  • Трофодермин;
  • Перфторан;
  • Окселадин.

Терапия отека мозга

В качестве комплексной терапии отека мозга используют следующие медицинские препараты:

  • Актовегин;
  • Декадрон;
  • Лазикс;
  • Медрол;
  • Фуросемид;
  • Целестон;

Урбазон.

Последствия субарахноидального кровоизлияния

Многие врачи из последствий выделяют всего три самые поздние и опасные – неврологическое расстройство, развитие инфаркта и угроза смерти. Такая патология, как САК, относится к опасным для жизни. Состояние, в котором может находиться человек, может быть опасным для его здоровья. Для того чтобы уменьшить риск осложнений и последствий, обратитесь к врачу, чтобы сохранить здоровье и жизнь человеку.

К неврологическим расстройствам относя увеличение тонуса мышц, проявление слабости в руках и ногах, расстройство речи. Человек не сможет самостоятельно двигаться, что сразу переходит к инвалидности. Сужение артерий (ангиоспазм) или омертвение тканей головного мозга может привести к развитию инфаркта. Риск летального исхода присутствует только в случае большого объема кровоизлияния. Смерть может наступить и при длительном спазме мозговых артерий.

Прогноз САК

Летальный исход при первом кровоизлиянии из аневризмы составляет примерно 60%. При повторном рецидиве в течении недели составляет 15%. Через полгода (6 месяцев) есть вероятность повторного разрыва – примерно 5% в год. При повторном артериальном аневризме проводят наложение клипсы на ее шейку (клипирование или стентирование). Только при сосудистых мальформациях прогноз положительный. Если при панангинографии не будет выявлена аневризма, это будет значить, что источник кровоизлияние закрылся. После лечения в острый период больные страдают неврологическим дефектом.

Диагностика

Артериограмма, демонстрирующая эндоваскулярно облитерированную аневризму (обозначена жёлтой стрелкой) задней мозговой артерии с остаточным аневризматическим мешком. Пациентка — 34-летняя женщина, получавшая лечение по поводу субарахноидального кровоизлияния.

Выполнение люмбальной пункции.

Диагностика САК начинается с анализа истории болезни и физикального осмотра пациента с целью обнаружения симптомов САК и дифференциальной диагностики с другими неврологическими заболеваниями. Окончательный диагноз ставится после проведения КТ-исследования, высокочувствительного к САК и помогающего выявить его в 95 % случаев. Через несколько дней после состоявшегося САК более чувствителен метод МРТ.

Люмбальная пункция, при которой с помощью иглы забирается на анализ спинномозговая жидкость, обнаруживает признаки САК в 3 % случаев с нормальной КТ-картиной. В связи с этим, люмбальная пункция показана пациентам с отрицательным результатом на КТ у пациентов с клинической картиной САК. При люмбальной пункции на анализ берутся три пробы ликвора. О субарахноидальном кровоизлиянии можно утверждать, если повышение содержания эритроцитов выявляется одинаково во всех трёх пробирках. Если количество эритроцитов снижается от пробирки к пробирке, более вероятно, что кровь в ликворе связана с травмированием мелких сосудов в результате пункции (так называемая «путевая кровь»). Ликвор также исследуется на наличие билирубина (продукта распада гемоглобина) — оценивается ксантохромия (пожелтение после центрифугирования); для более объективной оценки применяется спектрофотометрия. Ксантохромия и спектрофотометрия остаются надежными способами выявления САК спустя несколько дней после начала головной боли. Для использования этих методов необходим интервал в 12 часов от начала САК, которые требуются для распада гемоглобина.

Поскольку САК обнаруживается лишь в 10 % случаев с типичной головной болью, необходим дифференциальный диагноз с менингитом, мигренью и тромбозом венозных синусов. Внутримозговое кровоизлияние, при котором кровь поступает непосредственно в вещество головного мозга (геморрагический инсульт), встречается в два раза чаще, чем субарахноидальное кровоизлияние, и часто ошибочно принимается за него. Достаточно распространены случаи, когда САК ошибочно диагностируется как мигрень или головная боль напряжения, в связи с чем своевременно не выполняется КТ. В 2004 году такие ошибки наблюдались в 12 % случаев, чаще при небольших кровоизлияниях с отсутствием нарушения сознания. Задержка с правильной диагностикой приводила к ухудшению состояния больных В некоторых случаях головная боль регрессирует самостоятельно, и никаких иных симптомов не наблюдается. Этот тип головной боли называется «сторожевой головной болью», поскольку указывает на небольшой кровоподтёк («сторожевой кровоподтёк») из аневризмы. Сторожевая головная боль требует проведения КТ и люмбальной пункции, так как в течение трёх недель возможно повторное кровоизлияние.

 

После верификации диагноза субарахноидального кровоизлияния, необходимо выявить его источник. При подозрении на разрыв артериальной аневризмы, необходима её визуализация методом ангиографии сосудов головного мозга (который позволяет осуществить одновременное эндоваскулярное хирургическое вмешательство) или КТ-ангиографии.

Прогноз

Ближайшие последствия и смертность

САК часто сопряжено с неблагоприятным исходом. Смертность от САК составляет от 40 до 50 %, однако имеется тенденция к улучшению показателей выживаемости. У четверти пациентов, перенёсших госпитальный период, остаются существенные ограничения в образе жизни, менее чем у одной пятой пациентов заболевание оканчивается без всяких последствий. Задержка с диагностикой небольшого САК (диагностируемого вначале как мигрень) ухудшает исход заболевания. К факторам, ухудшающим исход заболевания, относят тяжёлые неврологические нарушения; систолическую гипертензию; инфаркт миокарда или САК в анамнезе; заболевания печени, большой объём кровоизлияния или большие размеры аневризмы при первичном КТ-исследовании; локализация аневризмы в заднем циркуляторном (вертебро-базилярном) бассейне; пожилой возраст. Факторы, влияющие на исход заболевания в период госпитализации — отсроченная ишемия в результате вазоспазма, развитие внутримозговой гематомы или внутрижелудочкового кровоизлияния, наличие лихорадки на восьмой день лечения.

Так называемое «ангиограммо-негативное» САК, то есть субарахноидальное кровоизлияние, при котором в ходе ангиографии не выявляется артериальной аневризмы, имеет лучший прогноз по сравнению с САК из аневризмы; тем не менее, существует риск ишемии, повторного кровотечения и гидроцефалии. Перимезенцефальное субарахноидальное кровоизлияние (то есть САК в пределах среднего мозга), однако, крайне редко сопровождается отсроченной ишемией или повторным кровотечением, и прогноз исхода этого кровоизлияния очень хороший.

Считается, что прогноз черепно-мозговой травмы (ЧМТ) зависит от локализации и объёма субарахноидального кровоизлияния. Затруднительно оценить вклад САК в общую картину черепно-мозговой травмы; неизвестно, ухудшает ли субарахноадильное кровоизлияние прогноз черепно-мозговой травмы, или оно является индикатором тяжести повреждения. У пациентов со средне-тяжёлой или тяжёлой ЧМТ, которые госпитализируются с наличием САК, имеется двойной риск летального исхода по сравнению с пациентами, у которых САК отсутствует. У таких пациентов также имеется более высокий риск значительной инвалидизации и вегетативного состояния; травматическое САК коррелирует с другими индикаторами неблагоприятного исхода — травматической эпилепсией и гидроцефалией. Однако, более 90 % пациентов с травматическим САК, имеющие более 12 баллов по шкале комы Глазго, имеют хороший исход.

Существуют также скромные доказательства того, что генетические факторы влияют на прогноз при САК. Например, наличие двух копий ApoE4 (варианта гена, кодирующего аполипопротеин E, играющего роль в болезни Альцгеймера), возможно, увеличивает риск отсроченной ишемии и ухудшает исход.

Отдалённые последствия

Нейрокогнитивные расстройства — утомляемость, изменение настроения и др. связанные симптомы — общие последствия САК. Даже у пациентов, имевших хорошее неврологическое восстановление, распространены беспокойство, депрессия, посттравматическое стрессовое расстройство и когнитивные нарушения; 46 % пациентов, перенёсших САК, имеют нарушения познавательной функции, снижающие качество жизни. Около 60 % жалуются на частые головные боли. САК из аневризмы может привести к повреждению гипоталамуса и гипофиза, играющих центральную роль в гормональной продукции и регуляции. У более четверти людей, перенёсших САК, развивается гипопитуитаризм (дефицит одного или нескольких гормонов гипоталамо-гипофизарной системы — соматотропина, фолликулостимулирующего, лютеинизирующего гормонов и др.).

Классификация

Существует несколько градационных шкал для оценки САК. Для оценки тяжести состояния пациента используются шкалы, подобные шкале комы Глазго. Распространены три специализированных метода оценки; в каждом количество баллов отражает тяжесть состояния. Эти шкалы были предложены при ретроспективном анализе состояния пациентов и исходов заболевания.

Первая шкала тяжести состояния была предложена Хантом и Хессом в 1968:

Уровень Знаки и симптомы Выживаемость
1 Бессимптомное течение или минимальная головная боль и лёгкая ригидность затылочных мышц 70 %
2 Головная боль средняя или сильная; ригидность затылочных мышц; неврологический дефицит — только парез черепных нервов 60 %
3 Оглушение; минимальный неврологический дефицит 50 %
4 Сопор; средний или тяжёлый гемипарез; возможны начальные признаки децеребрационной ригидности и вегетативные нарушения 20 %
5 Глубокая кома; децеребрационная ригидность; агония 10 %

Шкала Фишера использует классификацию, основанную на визуализации САК при компьютерной томографии. Эта шкала была модифицирована Клаассеном с соавторами с учётом объёма кровоизлияния и наличия крови в желудочках головного мозга.

Уровень Визуализация кровоизлияния
1 Не визуализируется
2 Толщина менее 1 мм
3 Толщина более 1 мм
4 Любая толщина с внутрижелудочковым кровоизлиянием или распространением на паренхиму головного мозга

Классификация Всемирной федерации нейрохирургов для оценки тяжести САК использует шкалу комы Глазго (ШКГ) и очагового неврологического дефицита.

Уровень ШКГ Очаговый неврологический дефицит
1 15 Отсутствует
2 13-14 Отсутствует
3 13-14 Имеется
4 7-12 Имеется или отсутствует
5 Имеется или отсутствует

Обобщающая классификационная шкала для оценки прогноза САК была предложена Огилви и Картером. Шкала учитывает пять факторов, следует отмечать наличие или отсутствие признака: возраст старше 50; 4 или 5 баллов по шкале Хесса и Ханта; 3 или 4 балла по шкале Фишера; размер аневризмы больше 10 мм; аневризма задней циркуляторной (вертебро-базилярной) системы размером 25 мм и более.

Методы лечения субарахноидального кровоизлияния первая помощь

Больному с геморрагическим инсультом необходимо до приезда врачей оказать первую помощь:

  • открыть окно и обеспечить приток свежего воздуха;
  • освободить больного от стесняющей одежды, в том числе воротников, галстуков;
  • уложить пострадавшего на ровную поверхность;
  • повернуть голову набок для профилактики аспирации рвотных масс и облегчения дыхания;
  • вызвать скорую медицинскую помощь.

Необходимо соблюдение строгого постельного режима. Производится постоянный мониторинг пульса и артериального давления, при отсутствии адекватного самостоятельного дыхания подключается искусственная вентиляция лёгких.

Медикаментозная терапия

Используются препараты:

  • витамин К — Викасол для остановки истечения крови и профилактики повторного кровоизлияния;
  • антагонисты кальция — Номодипин для профилактики сосудистого спазма;
  • для улучшения питания клеток мозга: Мексидол, Актовегин.

Препараты для лечения субарахноидального кровоизлияния — фотогалерея

Операция

При выявлении на томографических изображениях субарахноидального кровоизлияния больших размеров (более 60 мл) необходимо срочное хирургическое вмешательство по удалению скопления крови, вызывающего сдавление и пропитывание вещества мозга. Оперативное лечение производится под общей анестезией. Доступ осуществляется через трепанационное отверстие в черепе в проекции кровоизлияния. Производят удаление скопившихся кровяных масс с оставлением в случае необходимости пути для вновь поступающей крови — дренажа.

Субарахноидальное кровоизлияние головного мозга симптомы, лечение, последствия, причины, признакиТомографические изображения мозга до и после оперативного лечения субарахноидального кровоизлияния

Если причиной кровоизлияния явилась аневризма сосуда, производят её внутрисосудистое клипирование с помощью специальных инструментов под рентгенологическим контролем.

Субарахноидальное кровоизлияние головного мозга симптомы, лечение, последствия, причины, признакиСубарахноидальное кровоизлияние головного мозга симптомы, лечение, последствия, причины, признакиЭндоваскулярное лечение мозговой аневризмы

После проведения операции предусмотрено нахождение больного в отделении реанимации для контроля за жизненно важными функциями организма: ритмом сердца, артериальным давлением, неврологическим статусом, свёртыванием крови. Дальнейшая продолжительность терапии определяется индивидуально исходя из тяжести неврологических симптомов. В беседе с врачом обговаривается необходимость приёма лекарственных препаратов, повторных исследований и консультаций.

Немедикаментозное лечение

В послеоперационном периоде для скорейшего восстановления функций организма используется немедикаментозное лечение:

  • лечебный массаж;
  • лечебная физкультура;
  • электорофорез;
  • магнитотерапия;
  • электромиостимуляция;
  • занятия с логопедом для восстановления речи.

Народные средства в период реабилитации

Для лечения геморрагического инсульта в дополнение к вышеперечисленным мероприятиям используются народные средства:

  1. Пион уклоняющийся (корни):
    • 1 ч. л. сухих корней измельчить и залить стаканом кипятка;
    • настоять в тепле 1 час, процедить;
    • принимать по 1 ст. л. 4–5 раз в день.
  2. Чистотел:
    • 1 ст. л. измельчённого чистотела заварить 1 стаканом кипятка на 15 минут;
    • процедить;
    • принимать по 2 ст. л. 2–3 раза в день до еды (курс лечения 2–3 недели).
  3. Переступень белый:
    • 1 ст. л. измельчённых корней залить 300 мл водки;
    • настаивать в теплом месте 7 дней, процедить;
    • принимать утром и вечером по 25 капель с водой после еды.
  4. Хвоя, лимон:
    • очистить от кожуры половину лимона, измельчить;
    • залить 1 стаканом настоя хвои (1 ст. л. хвойных игл залить стаканом кипятка, настоять 1 час, процедить);
    • принимать натощак. Курс лечения 2–3 месяца.

Клинические проявления

Классическим клиническим проявлением САК является острое развитие головной боли. Часто пациенты отмечают, что это «самая сильная головная боль в жизни». Приступ достигает максимальной интенсивности в течение нескольких секунд. Однако, в отдельных случаях, выраженность головной боли может быть умеренной, при этом она может купироваться анальгетиками и даже проходить спонтанно. Головная боль может быть как диффузной и генерализованной.

Нередко, головная боль развивается на фоне физической нагрузки или натуживания. Однако, по данным наблюдения с участием 500 пациентов, в 34 % случаев САК развивалось на фоне обычной физической нагрузки и 12% во сне.

От 20 до 50% пациентов с верифицированным диагнозом субарахноидального кровоизлияния за несколько дней или недель до развития эпизода кровоизлияния развивается тяжёлая головная боль — «предвестник».

Таким образом, пациенты, обращающиеся с жалобами на головную боль требуют внимательной оценки. Наряду с субарахноидальным кровоизлиянием головная боль является симптомов других опасных для жизни состояний: острое развитие отёка головного мозга и гидроцефалии, диссекции или тромбоза неразорвавшейся аневризмы, тромбоза венозных синусов головного мозга.

На основании статистических данных были установлены клинические и анамнестические признаки требующие более детальной оценки пациента, так называемые симптомы «тревоги» или красные флажки.

Читайте так же:  Полный обзор аномалии Эбштейна причины, лечение, прогноз