Желудочно-кишечные кровотечения

Болезнь Крона

Гранулёматозный энтерит или Болезнь Крона — это иммунологически опосредованное заболевание кишечника, чаще поражающее его терминальные отделы. На определённой стадии течения болезни возникают глубокие трещины и язвы стенок кишок, повреждаются сосуды, что и провоцирует кровотечения. При данной патологии чаще всего встречаются хронические незначительные кровотечения, однако известны случаи и массивных геморрагий. Постоянная потеря крови приводит к постгеморрагической и железедефицитной анемии, общей гипоксии (тканевое кислородное голодание).

Полностью излечиться от данного заболевания пока не представляется возможным.

Кровотечение из злокачественного новообразования

Злокачественные опухоли проявляются как местной, так и общей симптоматикой. В случае выявления косвенных признаков ЖКК, при наличии рака в анамнезе, обязательно первоочерёдно проводится исследование необходимой области желудочно-кишечного тракта (ФЭГДС, УЗИ, колоноскопия и т.д.)

Основными клиническими проявлениями в данном случае будут: похудение в течение нескольких месяцев, повышение потливости, ухудшение общего состояния, изменение цвета кожи, слизистых оболочек, изменение аппетита, настроения, возраст старше 55 лет (косвенный критерий). Кровотечение при раке может быть как хроническим с развитием железодефицитной анемии, так и острым, требующим оперативного вмешательства.

Принципы лечения патологии

Лечение желудочного кровотечения направлено на борьбу с основной болезнью и на устранение самого симптома и его последствий. Оно может осуществляться консервативными или оперативными методами в зависимости от типа патологии и тяжести ее течения.

Лечение строится на следующих принципах:

  1. При легкой степени поражения. Обеспечивается жесткая диета при желудочном кровотечении, назначается инъекция Викасола, принимаются препараты на основе кальция, а также витамины.
  2. При средней степени тяжести. Лечение включает эндоскопию с химическим или механическим воздействием на источник кровотечения. Возможно переливание крови.
  3. При тяжелом течении патологии. Обеспечиваются экстренные реанимационные мероприятия и, как правило, хирургическая операция. Лечение проводится в стационарных условиях.

Желудочно-кишечные кровотечения

Консервативная терапия направлена на прекращение кровотечения. Для этого принимаются следующие меры:

  1. Промывание желудка холодным составом. Проводится с помощью трубки-зонда, вводимой через рот или нос.
  2. Введение препаратов для вызывания сосудистых спазмов: Адреналин, Норадренанлин.
  3. Внутривенная инъекция (капельница) кровоостанавливающих средств.
  4. Переливание с применением донорской крови или кровезаменителей.

Эндоспические методы осуществляются с помощью специальных инструментов. Наиболее часто применяются такие способы:

  • обкалывание язвенного очага адреналином;
  • электрокоагуляция разрушенных небольших сосудов;
  • лазерное воздействие;
  • зашивание участка повреждения нитями или специальными клипсами;
  • использование специального клея.

Важным элементом лечения является правильное питание. Диета после желудочного кровотечения должна поддерживаться строго. Что можно потреблять после принятия экстренных мер и устранения острого течения? В первые сутки вообще нельзя есть и пить. На следующий день можно начать потреблять жидкость (100–150 мл). Питание в течение последующих 3–4 дней включает постепенное введение бульонов, протертых супов, кисломолочных изделий, разжиженных каш. Можно есть нормально, но в пределах щадящей диеты, только на 9–10 день после устранения кровотечения. Последующее питание проводится в соответствии со столом №1 с переходом на менее жесткие рационы. Режим приема пищи устанавливается частым (7–8 раз в день), но дозированными порциями.

Что делают в больнице

С момента поступления больногоему оказывают помощь: вливают коллоидные растворы кровезаменителей (растворы желатины или крахмалов), определив группу крови – переливают кровь и плазму (при необходимости). Это объясняется тем, что в случае необходимости операции в операционную, даже в экстренном случае, нужно взять только подготовленного больного. У такого больного больше шансов выжить.

Обязательно вводятся кровоостанавливающие препараты («Транексам», «Тугина», «Викасол», «Этамзилат») в вену, дается «Аминокапроновая кислота» в рот. При обнаружении эрозивно-язвенных поражений в вену вводятся также препараты, снижающие кислотность («Контралок», «Квамател» или «Ранитидин»).

Все это время его обследуют в приемном отделении или отделении реанимации (второй вариант – если больного привезли в очень тяжелом состоянии, с 3-4 степенью кровотечения):

  • берут из пальца общий анализ крови или смотрят только «красную кровь» (эритроциты и гемоглобин);
  • берут из вены кровь на гематокрит, определяя процентное соотношение жидкой части крови и ее форменных элементов, и кровь на коагулограмму (состояние свертывающей системы;

по этим показателям судят о степени ЖКК и вырабатывают тактику дальнейших действий;

  • выполняют ФЭГДС – осмотр желудка и 12-перстной кишки с помощью оптоволоконной техники с целью определения источника кровотечения. Если такой источник будет обнаружен в пищеводе, желудке или 12-перстной кишке, его стараются прижечь прямо во время процедуры. Если это удается, оперативного вмешательства не предпринимают;
  • при необходимости, и если состояние больного позволяет, при неинформативном ФЭГДС могут выполнить ангиографию.

Далее смотрят по результатам обследования, максимально готовят больного к операции и выполняют ее одним из методов: или открытой операцией, или введением закупоривающего сосуд фрагмента при помощи внутрисосудистого метода, или клипированием (наложением клипс) под контролем эндоскопа или лапароскопа.

При синдроме портальной гипертензии стараются остановить кровотечение консервативным методом: постановкой специального зонда Блэкмора и интенсивной медикаментозной кровоостанавливающей терапии. Если это не помогает, выполняют шунтирующие операции – направляют кровь из вен с высоким давлением в вены с более низким.

Читайте так же:  Лизиноприл - от чего эти таблетки Инструкция по применению, аналоги, отзывы

Патологическая физиология

Ж.-к. к. сопровождаются кровопотерей различной степени и вызывают значительные патофизиол, и патоморфол, изменения в организме, тяжесть которых зависит от темпа кровотечения и объема кровопотери. При дефиците ОЦК (30% и более) снижается АД, центральное венозное давление, скорость кровотока, нарастает тахикардия, возникает гипоксия миокарда и головного мозга. Развиваются функц, и морфол, изменения печени. Снижается количество белка плазмы, альбуминов и относительно увеличивается количество глобулиновых фракций. Снижается протромбиновая активность плазмы крови и количество фибриногена, содержание кальция, хлоридов, калия и натрия крови. Снижение катехоламинов крови свидетельствует об угнетении активности симпатоадреналовой системы. Указанные сдвиги и внезапное падение ОЦК, развитие шока обусловливают нарушение микроциркуляции в печени, сердце, почках и приводят к нарушению их функций. Существенное значение в усугублении тяжести кровотечения имеет интоксикация в результате всасывания продуктов распада излившейся в кишечник крови.

Симптомы, клиническая картина и диагностика желудочно-кишечных кровотечений

Массивная кровопотеря проявляется прежде всего картиной остро развившегося малокровия: головокружение, общая слабость, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный пот, тахикардия, падение артериального давления. В целом проявления массивной кровопотери могут укладываться в картину умеренного острого малокровия, обморока, коллапса или шока. Кровавая рвота и дегтеобразный стул-наиболее достоверные, но не всегда первые признаки кровотечения. Кровавая рвота вообще может отсутствовать, если источник кровотечения на холится в двенадцатиперстной кишке или нижележащих отделах кишечника. Дегтеобразный стул может появиться через несколько минут и даже 1-2 дня после начавшегося кровотечения. После кровопотери обычно наблюдается умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение температуры тела, азотемия, что связано прежде всего с всасыванием продуктов распада крови. У ряда больных отмечается гипергликемия, различные изменения в свертывающей системе крови (то увеличение свертываемости, то усиление фибринолитической активности).

Большое практическое значение, в частности для выбора метода лечения имеет определение степени кровопотери, о которой можно судить по тяжести состояния больных: чем массивнее кровопотеря, тем тяжелее состояние. Однако при прочих равных условиях молодые переносят кровопотерю лучше, чем лица пожилого возраста. На основании учета таких клинических признаков, как частота пульса, уровень артериального давления, количество гемоглобина и эритроцитов, профузные желудочно-кишечные кровотечения разделяют на три степени тяжести. При I степени субъективные и объективные признаки острого малокровия выражены нерезко (тахикардия, некоторое снижение артериального давления, содержание гемоглобина не ниже 83 г/л или 50 ед., эритроцитов — более 3-Ю6). При кровотечении средней тяжести (II степень) отмечаются выраженные признаки острого анемического состояния: частота пульса до НО и более в минуту, артериальное давление — около 80 мм рт. ст., заметное снижение гемоглобина (ниже 66 г/л, или 40 ед.). При тяжелых кровопотерях (III степень тяжести) — картина геморрагического коллапса или шока.

Принимая во внимание динамику и фазность волемических расстройств при кровопотерях, определение степени ее по количеству эритроцитов, гемоглобина или одному из показателей гомеостаза следует считать ориентировочным. В настоящее время для оценки степени кровопотери и фазы волемических расстройств используют определение объема циркулирующей крови, объема плаз-мьт, глобулярного объема, качественных и количественных особенностей дис-протеинемии и других компонентов

По характеру рвотных масс и стула нередко можно судить об источнике и степени кровопотери. Массивная рвота кровью, начавшаяся внезапно, обычно характерна для кровотечений из пищевода. Кровь при этом обычно бывает темно-красной, непереваренной, частично со сгустками. При обильных гастродуоденальных кровотечениях кровь в рвотных» массах может быть мало изменена, содержать сгустки, иметь вид «кофейной гущи». Дегтеобразный стул свидетельствует о кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Кровотечения из нижних отделов толстой и прямой кишки, особенно геморроидальные, проявляются выделением алой крови.

Клинические проявления болезни в целом слагаются как из признаков остро развившегося малокровия, так и проявлений основного заболевания, послужившего причиной кровотечения (например, признаков заболевания печени, геморрагического синдрома при болезни Верльгофа, ангиом при болезни Рандю — Ослера и пр.).

Важную роль в распознавании источника и причины кровотечения играют методы инструментальной диагностики и прежде всего эзофагогастродуоденоскопия, ректоромано- и колоноскопия, а также рентгенологическое исследование. Указанные методы в настоящее время с успехом применяются на высоте острых кровотечений. Из дополнительных методов исследования большую роль в распознавании причины кровотечения играют разносторонние клинические и биохимические исследования крови. Для уточнения источника кровотечения используется радиоактивный хром.

ред. Ф. Koмapoвa

«Симптомы, признаки желудочно-кишечного кровотечения, диагностика» статья из раздела

Дополнительная информация:

  • Причины желудочно-кишечных кровотечений
  • Желудочно-кишечные кровотечения. Лечение
  • Вся информация по этому вопросу

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода или кардиального отдела желудка

Крайне важными симптомами будут: внезапное появление кровавой рвоты (реже рвоты «кофейной гущей» при более умеренном кровотечении), дёгтеобразный стул (мелена), резкая слабость, головокружение, возможна потеря сознания, резкое падение уровня артериального давления, тахикардия, тахипноэ.

Из анамнестических данных существенным будет наличие хронических заболеваний печени (алкогольный цирроз, хронический гепатит «В», «С»), длительное течение гипертонической болезни, аномалии развития вен.

Подтверждается путём проведения эндоскопического исследования пищевода и желудка (ФЭГДС). На мониторе будут визуализироваться расширенные в различной степени вены (чаще в нижней трети пищевода или кардии желудка), и дефект (-ы) стенок, т.е. собственно источник кровотечения.

Читайте так же:  Врачи рассказали, какое артериальное давление считается самым опасным

Методы лечения

Терапевтический подход всегда осуществляется индивидуально и зависит от объема кровопотери и тяжести состояния пациента. Если кровотечение хроническое или умеренное, то после проведения диагностических мероприятий в большинстве случаев назначается амбулаторное консервативное лечение, под наблюдением терапевта или гастроэнтеролога. Оно будет включать в себя следующие направления:

  • строгий постельный режим;
  • «холод» на область живота (эти первые два мероприятия одновременно являются и способами оказания доврачебной помощи при подозрении на кровотечение в ЖКТ);
  • промывание желудка посредством инструментов (в домашних условиях практически не проводится, только в стационаре);
  • гемостатические препараты (помогают остановить кровотечение);
  • коррекция постгеморрагической анемии (железосодержащие средства).

Если кровопотеря значительна, но не требуется хирургического вмешательства, то указанные пункты дополняются переливанием крови или кровезаменителей, осуществляемым в условиях больницы. Одновременно с этим проводится терапия фоновых патологий, ставших причинами кровопотерь.

Желудочно-кишечные кровотечения При необходимости кровотечение в желудке останавливается хирургическими способами

Лечение желудочного кровотечения оперативным способом необходимо в случаях, когда консервативные способы не эффективны. Методы хирургических вмешательств очень различны и зависят от размеров и глубины патологического очага, от скорости истечения крови в полость желудка. При умеренных кровопотерях часто очень результативны эндоскопические методы (коагуляция, прошивание нитями, аппликация клея). Полостные операции современной хирургии осуществляются в тяжелых случаях и представляют собой ушивание стенки желудка, резекцию части органа, пластику органа, вмешательства на кровеносных сосудах или нервных стволах.

 

После хирургического вмешательства следует период восстановления, длительность которого зависит от диагноза и способа операции. Пациенту назначается особое питание (двухдневное голодание постепенно заменяется на обычный рацион), дыхательная гимнастика, лечебная физкультура, поддерживающие курсы лекарственных средств.

Прогноз чрезвычайно серьезен при острых желудочных кровотечениях. Легкие и умеренные хронические кровопотери, при адекватной терапии основных заболеваний, в большинстве случаев заканчиваются благоприятно.

Разновидности патологии

В зависимости от этиологического механизма разлиют 2 основных типа желудочного кровотечения: язвенные (возникающие при язве желудка) и неязвенные. По характеру течения патологии выделяются острая и хроническая форма. В первом случае внутреннее кровотечение развивается очень быстро с интенсивными кровопотерями, что требует срочных медицинских мер. Хроническая клиника характеризуется длительным протеканием с небольшими постоянными просачиваниями крови в желудочный просвет.

С учетом выраженности явления выделяются 2 разновидности: явное и скрытое кровотечение. При первом варианте все признаки желудочного кровотечения интенсивны и легко обнаруживаются. Скрытое течение характерно для хронического процесса, при этом определение болезни затрудняется отсутствием выраженных симптомов, а о наличии патологии, как правило, указывают лишь косвенные признаки, в частности бледность человека. По тяжести проявления выделяются следующие степени: легкая, средняя и тяжелая.

Клиника кишечного кровотечения зависит и от локализации источника кровоизлияния. Выделяются следующие основные варианты:

  1. Кровотечения в верхней части ЖКТ: пищеводные, желудочные, дуоденальные.
  2. Кровотечения в нижних отделах: тонкая, толстоя и прямая кишка.

Лечение желудочно-кишечного кровотечения

Всех пациентов, у которых проявилась симптоматика желудочно-кишечного кровоизлияния, необходимо в срочном порядке госпитализировать в хирургическое отделение ближайшего медицинского учреждения. После того, как врач уточнит причины, локализацию и интенсивность кровоизлияний, он выбирает лечебный метод, который будет наиболее эффективным в этой ситуации. При массивной кровопотере, пациент нуждается в инфузионной, гемотрансфузионной и гемостатической терапии. Консервативные методы лечения, направленные на ликвидацию кровоизлияний, помогут пациенту в той ситуации, когда у него случилось кровопотеря, вызванная нарушением гемостаза, наличием сложных интеркуррентных болезней, сердечной недостаточностью или пороком сердца. Кроме того, консервативные методы лечения кровотечения в кишечнике или желудке применяются в той ситуации, когда у пациента диагностированы тяжелая форма лейкоза или онкозаболевания, которые нельзя прооперировать.

В той ситуации, когда у пациента выявлено кровоизлияние в варикозно расширенных венах пищевода, специалист выберет эндоскопическую остановку кровоизлияния в качестве лечения желудочно-кишечного кровотечения, нанеся на измененные сосуды лигатуру или проведя операцию по склерозированию. При гастродуоденальном кровоизлиянии специалист так же прибегнет к эндоскопической остановке, обкалывая кровоточащие сосуды или проведя процедуру колоноскопии с электрокоагуляцией для лечения и остановки кровотечения.

Если у пациента наблюдается сложная форма кровоизлияния, то для того, чтобы его остановить, необходимо провести хирургическую операцию. Для того, чтобы остановить кровоизлияние, возникшее при язве желудка, пациенту нужно прошить весь кровоточащий дефект или провести щадящую резекцию желудка. При язве двенадцатиперстной кишки может возникнуть осложненное кровотечение, устранить которое можно только прошив язву и дополнив операцию столовой ваготомией, пилоропластикой или антрумэктомией. Неспецифический язвенный колит так же может спровоцировать кровоизлияние, устранить которое можно с помощью субтотальной резекции толстой кишки и наложения сигмостомы и илеомостомы.

В конечном счете, последствия ликвидации кровоизлияния могут сильно зависят от причин его возникновения, интенсивности, а так же от болезней, от которых страдает пациент и его возраста. Риски неблагополучного исхода в таких случаях очень высоки.

Осложнения

Осложнения ЖКК развиваются в результате несвоевременного обращения, массивной быстрой кровопотери, неадекватно выбранной тактики лечения.

К ним относится:

  1. Шок (гиповолемический, геморрагический) — острое состояние, характеризующееся остановкой гемоперфузии (притока артериальной крови) жизненно важных органов, падением артериального давления вплоть до отсутствия диастолического, развитием полиорганной недостаточности и быстрым наступлением клинической смерти.
  2. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС) — крайне опасное осложнения характеризующееся образованием множественных тромбов в микроциркуляторном русле, что в результате приводит к истощению факторов свёртывания и активности тромбоцитов (коагулопатия потребления), образуются дополнительные источники кровотечения. Прогноз неблагоприятный.
  3. Повторные кровотечения — развиваются в результате неэффективного хирургического лечения, наличия некоррегируемых патологий свёртывающей системы крови, запущенных онкологических заболеваниях, циррозе печени и т.д.
Читайте так же:  Нормы лейкоцитов у детей

Симптоматические проявления

Выделяется несколько групп признаков наличия кровотечений в желудке. При любых внутренних кровотечениях в человеческом организме развиваются симптомы общего характера:

  • бледность кожи;
  • общая слабость и апатия;
  • холодное потоотделение;
  • артериальная гипотония;
  • появление учащенного, но ослабленного пульса;
  • головокружение;
  • шум в ушах;
  • спутанность сознания и заторможенность.

При интенсивных кровопотерях человек может потерять сознание.

Желудочно-кишечные кровотечения

К патогномоническим признакам рассматриваемого явления можно отнести рвоту и дефекацию с кровью. Определить кровотечение можно по характерному виду рвотной массы: она напоминает «кофейную гущу». В этом случае выделяется кровь, на которую в желудке воздействовала кислота. В то же время, при кровотечениях из пищевода или сильном повреждении желудочных артерий возможен выход с рвотной массой алой, неизмененной крови. Кровяные примеси в кале придают ему вид дегтеобразного вещества.

Тяжесть состояния больного человека при желудочном кровотечении оценивается по 3-м степеням:

  1. Легкая степень определяется при удовлетворительном общем состоянии больного. Возможно небольшое головокружение, пульс — до 76–80 ударов в минуту, давление — не ниже 112 мм рт.ст.
  2. Средняя степень устанавливается при наличии выраженной бледности кожного покрова с холодным потоотделением. Пульс может возрасти до 95–98 ударов, а давление опуститься до 98–100 мм рт.ст.
  3. Тяжелая степень требует оказания экстренной помощи. Она характеризуется таким признаком, как явная заторможенность. Пульс превышает 102 удара, а давление становится ниже 98 мм рт.ст.

Виды и проявления

Прежде, чем вы ознакомитесь с симптомами, обратите внимание на схему. Кровотечение отнюдь не обязательно возникает как неожиданное разовое осложнение

Кровотечение отнюдь не обязательно возникает как неожиданное разовое осложнение.

Случившись однажды, оно может повториться, причём и в неинтенсивной форме. Подчас человек даже не подозревает о том, что в его пищеварительной системе то и дело приоткрывается ранка.

Желудочно-кишечные кровотечения

Самый верный признак данного осложнения — присутствие крови в рвотных массах либо в испражнениях.

Сгустки во рвоте наиболее вероятны при разрыве вен пищевода и язвенной болезни желудка. Так называемая «кофейная гуща» свидетельствует о язве желудка и/или двенадцатиперстной кишки.

Стул дегтеобразного цвета — мелена — чаще отмечается при кровотечениях, источник которых расположен в верхних отделах ЖКТ или в ДПК. Обязательное условие появления мелены — длительный кишечный транзит, не менее 6 часов

Обратите внимание: чёрный кал — нормальное явление на фоне приёма некоторых лекарств (висмутсодержащих препаратов, железа) либо употребления «красящих» продуктов — свёклы, гречневой каши и др

Тёмно-красная кровь, равномерно перемешанная с испражнениями, указывает на патологический процесс в восходящей толстой или слепой кишке. Алые прожилки в кале позволяют заподозрить проблемы с сигмовидным отделом кишечника. Капельки, возникающие после дефекации, обычно оказываются следствием травмирования анальной трещины.

А.Е.Гриднев отмечает (1):

Предположить осложнение можно не только по окрашенной рвоте или поносу, но и по ряду других признаков.

Симптомы внутреннего кровотечения из желудка

Больной, который быстро теряет существенные объёмы крови:

  • чувствует вялость, хочет прилечь;
  • обильно потеет;
  • бледнеет;
  • ощущает звон в ушах и головокружение.

У него меняется частота пульса. В особо сложных случаях путается сознание.

Когда кровотечение хроническое, отмечается постепенно прогрессирующая анемия. Цвет каловых масс меняется незначительно. Возможны такие сопутствующие нарушения, как глоссит и стоматит.

Чтобы вовремя обнаружить опасные изменения в области язвы, полипа или опухоли, необходимо регулярно проходить контрольные эндоскопические процедуры и сдавать анализы.

Особенно важен анализ кала. Лабораторное исследование пробы точно определяет наличие или отсутствие частичек скрытой крови.

Очень полезен и обычный ОАК — он помогает обнаружить железодефицит.

Заключение

  1. Желудочно-кишечное кровотечение — это синдром, чаще всего являющийся осложнением острых и хронических заболеваний. Главным его отличием от других видов кровотечений является истечение крови в просвет пищеварительной трубки (пищевод, желудок, кишечник).
  2. Этиология и патогенез ЖКК крайне разнообразны, однако наиболее значимым звеном является непосредственное повреждение сосудистой стенки.
  3. В клинической картине имеют место как прямые, так и косвенные симптомы. Наиболее существенным всегда остаётся выделение крови из естественных отверстий (рвота и стул с кровью).
  4. В диагностике желудочно-кишечных кровотечений основными методами выступают проведение общего анализа крови, коагулограммы, графического исследования (КТ, УЗИ), эндоскопии (ФЭГДС, колоноскопия, ректоманоскопия), лапароскопии, лапаротомии.
  5. Лечение всегда зависит от этиологии кровотечения, степени тяжести кровопотери. Применяются как консервативные, так и оперативные методы. Последние годы активно развивается эндоскопический гемостаз.
  6. Длительное отсутствие медицинской помощи при ЖКК может привести к неблагоприятным последствиям, наибольшую угрозу представляет геморрагический шок (летальность крайне высокая).
  7. В профилактике ЖКК большую роль играет сам человек, чем доктор. Своевременное обращение за медицинской помощью повышает шансы на успешное лечение и выздоровление!

Кирилл Кумпан, Лечебное дело 14 статей на сайте

Выпускник лечебного факультета ЗГМУ (Украина). Специальность по диплому – лечебное дело. Стаж работы более 2 лет на должности среднего медицинского персонала. Сфера профессиональных интересов — хирургия.